急性膵炎の予防と治療

急性膵炎

張暁娟、丁賢飛、孫通文

33歳のユウさんは、パーティーで大食いし、お酒を飲んだ後、左上腹部に持続的な痛みを感じ、動悸や胸の圧迫感も伴ったが、吐き気や嘔吐などの症状はなかった。彼は検査のために病院に行き、急性膵炎と診断されました。治療開始から2日後も症状は悪化し続けました。酸素化不良と乏尿のため当院に転院となり、重症急性膵炎と診断されました。絶食、胃腸減圧、投薬、人工呼吸器、CRRT、ECMOサポート、穿刺ドレナージなどの31日間の集中治療の後、彼は危険な状態を脱し、順調に退院しました。

急性膵炎（AP）は、救急科や消化器科でよく見られる重篤な疾患です。生活水準の向上に伴い、発生率は年々増加しています。約 20% は中等度重度の膵炎または重度の重度膵炎に進行する可能性があります。急性膵炎全体の死亡率は約5％ですが、重症急性膵炎の死亡率は比較的高くなります。これは人々の健康と生命を深刻に危険にさらす主要な病気の一つです。急性膵炎に関する科学を普及させ、人々の意識を高め、発症率を下げることが必要である。

急性膵炎とは

急性膵炎は、胆石、高トリグリセリド血症、飲酒、食べ過ぎなどにより膵臓から分泌される膵酵素が活性化され、膵臓および膵臓周囲の組織が自己消化され、炎症反応により膵臓浮腫、出血、さらには壊死を引き起こします。臨床症状は、上腹部または中腹部の持続的な痛みで、腰部に放散し、吐き気や嘔吐を伴います。重症の場合、敗血症、膵性脳症、腹腔内高血圧、多臓器不全などを合併することもあります。

急性膵炎の原因は何ですか?

私の国における急性膵炎の一般的な原因は、胆汁性、高トリグリセリド血症、アルコールです。稀な原因としては、薬剤性、腫瘍、高カルシウム血症、外傷、ウイルスや細菌感染などがあります。胆道起源は、胆嚢結石、胆管結石、胆管感染、胆道回虫症などによって引き起こされる急性膵炎で、急性膵炎の60％を占めています。肝胆道超音波検査、磁気共鳴画像検査などが診断に役立ちます。トリグリセリド値が11.3mmol/L以上の場合は急性膵炎の原因となり、5.65mmol/L≦11.3mmol/Lの場合は急性膵炎の原因である可能性が高くなります。急性膵炎はアルコール依存症患者の5％に発生する可能性があります。

食べ過ぎ、脂っこい（脂肪の多い）食事、アルコール中毒などにより胆石が胆管に排出され、乳頭括約筋のけいれん、中性脂肪値の上昇、膵液の大量分泌などを引き起こし、急性膵炎を誘発することがあります。妊娠、肥満、喫煙、糖尿病は急性膵炎の高リスク要因です。

急性膵炎はどのように診断されますか?

**臨床症状：**①症状：突然の上腹部痛は、左上腹部痛または全腹部痛として現れることもあり、持続的な膨満感、鈍痛またはナイフのような痛みとして現れ、腰や背中に放散し、吐き気や嘔吐を伴うことが多く、嘔吐後も腹痛が緩和しません。重度の急性膵炎には、心拍数や呼吸数の上昇、血圧の低下、乏尿などの症状が含まれる場合があります。 ②身体的徴候：上腹部の圧痛がよくみられます。重症の場合、腹部の筋肉の緊張、圧痛、反跳痛、腸音の弱化または消失がみられます。腹部の膨張、へその周りと両腹部の皮膚のチアノーゼ、全身性黄疸がみられることがあります。

**補助検査：**①血液検査：末梢血白血球が著しく上昇することが多い。血清アミラーゼ値が正常上限値の3倍以上血清リパーゼ＞正常上限値の3倍アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼおよび乳酸脱水素酵素が上昇し、血中カルシウムが減少する可能性があります。胆汁性膵炎ではビリルビン値が上昇することがあります。トリグリセリド ≥11.3mmol/L;膵臓壊死ではC反応性タンパク質が著しく上昇します。 ②画像検査：腹部B超音波検査では、膵臓の腫大、膵臓の異常、膵臓周囲の液体貯留などがわかり、胆石の診断や胆管の状態を把握することができます。 CT 検査 (図 1) は、急性膵炎の診断、鑑別診断、重症度評価に非常に役立ちます。 MRI検査では、造影CTでは診断が難しい膵周囲脂肪壊死を検出でき、膵仮性嚢胞と被包壊死を区別することができます。 MRCP は胆管および膵管の病変を診断できます。

図1 急性膵炎のCT所見

急性膵炎の重症度分類

軽度の急性膵炎: 臨床症状があり、採血でアミラーゼとリパーゼが上昇していますが、臓器不全はなく、局所的または全身的な合併症はありません。消化器科で治療されることが多く、通常は1～2週間以内に回復します。死亡率は極めて低いです。

中等度に重度の急性膵炎: 臨床症状が見られ、採血でアミラーゼとリパーゼの値が上昇し、局所合併症または全身合併症が見られ、一時的な臓器不全を伴う場合があります。消化器科またはICUでの治療が必要であり、死亡率は5%未満です。

重症急性膵炎：持続的な臓器不全を伴い、ICUでの救命治療をサポートするために人工呼吸器、CRRT、ECMOなどの侵襲的処置が必要となり、入院期間が長く、死亡率は30％～50％に達することがあります。

急性膵炎の管理

突然の上腹部の痛みが持続したり、食べ過ぎた後に突然背中に広がる痛みが持続したり、吐き気や嘔吐などの症状がある場合は、急性膵炎の可能性を考慮して、できるだけ早く病院に行き、血液や尿アミラーゼなどの検査を受ける必要があります。

急性膵炎の軽症の場合は、一次病院で治療し、短期間の絶食と症状が緩和したらすぐに食事を再開する必要があります。腹部膨満がある場合は、胃腸減圧術を行ったり、生の大黄、硫酸マグネシウム、ラクツロースなどを経鼻胃管で投与して排便を促したり、大黄水で浣腸したりすることができます。心拍数、血圧、尿量などに応じて輸液補填を行い、酸や酵素阻害薬を使用し、痛みが強い場合には鎮痛治療を考慮し、感染症を併発している場合には抗感染治療を行い、条件が許せば漢方治療を行う。急性胆嚢炎の患者にはできるだけ早くERCPを実施し、胆道閉塞のある患者にもERCP治療を受けるべきです。

重症膵炎に対しては、基礎治療を行うとともに、全身性炎症反応の阻止、腹腔内高血圧の予防、感染予防、臓器機能（呼吸器、循環器、腎臓など）のサポートなどの救命治療を行います。

急性膵炎の予防

**食事上の注意事項: **食べ過ぎや飲み過ぎを避け、脂っこい食べ物の摂取を減らしてください。回復期間中は食べるものに注意してください。腹痛、膨満感、下痢などの症状は、胃腸管が脂肪の消化と吸収に耐えられないことを示しています。食事中の脂肪とタンパク質を減らしてください。軽度の急性胆汁性膵炎または胆石の患者の場合、胆嚢を摘出する必要があります。中等度または重度の膵炎で退院した後、胆嚢摘出手術を受けるまで脂っこい食べ物を摂取しないでください。高トリグリセリド血症性膵炎から回復した後も、患者は長期間にわたり低脂肪食を摂り、アルコールを控える必要があります。アルコール性膵炎は避けるべきです。

**再発防止のための注意事項: **胆嚢や胆管に結石がある人、高トリグリセリド血症の人、アルコール依存症の人、妊婦などの高リスクグループは、定期的に検査を受ける必要があります。胆管結石のある患者の場合、結石を除去するために ERCP を実施する必要があります。高トリグリセリド血症の患者には、低脂肪食、体重管理、定期的な血中脂質検査、経口脂質低下薬が必要になる場合があります。アルコール依存症者は飲酒を完全にやめるべきである。妊婦は、栄養過剰を避けるために、出生前健診中に血中脂質、肝機能、肝臓と胆嚢の超音波検査を受ける必要があります。

参考文献:

[1]。中国医師会救急医学部と上海医師会救急医学部、急性膵炎の緊急診断と治療に関する専門家のコンセンサス。中国救急医学誌、2024年33(4):pp.470-479。

[2]。中国消化器学会膵臓疾患グループ、中国膵臓疾患ジャーナル編集委員会、中国消化器学会ジャーナル編集委員会、急性膵炎の診断と治療に関する中国ガイドライン。中国消化器病学会誌、2019年39(11):721-730頁。