「2024年版中国関節リウマチ診断治療ガイドライン」の解釈

出典：北京協和医学院病院

著者: Jiang Nan、Tian Xinping、Li Mengtao、Zeng Xiaofeng

関節リウマチ（RA）は、慢性びらん性関節炎を主な臨床症状とする全身性自己免疫疾患です。この病気は障害率が高く、心血管疾患や脳血管疾患、骨粗しょう症などの合併症を発症する確率が一般人口よりも大幅に高い。しかしながら、この疾患の診断と治療には、早期診断率の低さ、見逃しや誤診などの問題が依然として残っています。

国立皮膚・免疫疾患臨床研究センターが主導し、中国医師会リウマチ・免疫学専門部などの学術機関と連携して「2024年中国関節リウマチ診断・治療ガイドライン」が改訂・発表され、中国のリウマチ専門医が懸念する10の主要な臨床問題に対するエビデンスに基づく推奨事項が提示されました。

この記事の著者：北京協和医学院病院の江南（左から1番目）、田新平（左から2番目）、李孟涛（左から3番目）、曾暁峰（右）

関節リウマチの診断には、臨床症状、画像検査、その他の結果を考慮する必要があります。

関節リウマチの早期診断は、患者の予後を改善する上で重要な役割を果たします。 RA が疑われる患者を診断する際には、臨床症状、臨床検査、画像検査の結果を総合的に考慮する必要があります。国際的に認められた RA 分類基準は、診断の重要な参考資料として役立ちます。 1987 年に米国リウマチ学会 (ACR) によって発表された分類基準と、2010 年に ACR/欧州リウマチ連盟 (EULAR) によって発表された分類基準は、現在、国際的に認められ、最も広く使用されている RA 分類基準です。我が国の国情を考慮し、ガイドラインでは、RA の診断の参考として両方の分類基準を使用することを推奨しています。分類基準は診断基準ではなく、ましてやゴールドスタンダードでもないということを強調しておく必要があります。臨床医は診断を行う際に、患者の具体的な状況に基づいて総合的な判断を行う必要があります。

画像検査は、臨床医が RA を診断し評価するための効果的な手段です。特に、近年、筋骨格超音波検査と磁気共鳴画像法（MRI）は、RAの早期診断、関節病変の評価、再発のモニタリングにおいてますます重要な役割を果たすようになっています。 2024年のガイドラインでは、関連するコンテンツが更新されました。

関節リウマチの治療原則は、標準化された治療と定期的なモニタリングとフォローアップです。

早期の標準化された治療と定期的なモニタリングおよびフォローアップは、RA 治療の原則として国際的に認められています。病気の寛解または低い病気活動性の達成も、国際ガイドラインで認められた RA 治療の目標です。新しいガイドラインは、RAの治療目標を改めて強調し、2023年にACRとEULARによって導入された新しいブール寛解基準を更新します。2011年に開始された元のブール寛解基準と比較して、ブール2.0基準の主な更新点は、患者の全体的な疾患評価の閾値が「≤1」から「≤2」に変更され、患者が疾患の重症度を過大評価することによる不正確な疾患活動性評価と過剰治療を回避していることです。

RA 患者は、病気の活動性と薬物治療の有効性を評価するために定期的なフォローアップが必要です。新しいガイドラインでは、RA 患者のフォローアップモニタリングの頻度を重視しています。ガイドラインは、エビデンスに基づく医療、患者の利便性と経済性、そして地域間でのリウマチ専門医の医療資源の不均等な分布を考慮に入れています。初回治療を受けた RA 患者、または治療目標を達成していない RA 患者の場合、1 ～ 3 か月ごとに疾患活動性を評価することが推奨されます。治療目標を達成した人の場合、頻度を3〜6か月に1回に調整できます。

治療計画を選択する際に考慮する必要がある要素としては、主に、疾患の活動性、予後不良因子、関節外障害、重大な合併症などが挙げられます。

メトトレキサートは関節リウマチの第一選択治療薬として推奨されている。

現在、メトトレキサート（MTX）は依然としてRAの初期治療の第一選択薬として国際的に認められていますが、私の国ではその使用率と投与量は比較的低いです。新しいガイドラインは、MTX の「アンカードラッグ」としての地位を改めて強調し、その投与量に関する推奨事項を示しました。 MTX の禁忌がある、または MTX に耐えられない患者には、ガイドラインでは代替薬としてレフルノミドまたはスルファサラジンを推奨しています。

生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（bDMARD）または標的合成薬（DMARD）の適用においては、現在の証拠、薬効、副作用、経済性、および使いやすさの総合的な考慮に基づき、わが国のリウマチ専門医の経験と組み合わせると、ガイドラインの新バージョンでは、わが国のRA患者の第一選択治療として、依然としてMTXを優先的なcsDMARDとして推奨しています。

現在でも、グルココルチコイドは RA の治療に重要な薬剤です。症状の緩和や身体機能の改善などの効果は、多数の研究によって確認されています。しかし、この薬は感染症、心血管疾患、脳血管疾患などのさまざまな合併症のリスクを高める可能性があります。新しいガイドラインでは、グルココルチコイドは、csDMARD による初期治療中または csDMARD レジメンを変更するときにのみ、短期および低用量の設定で使用できることを強調しています。臨床医は、疾患活動性などの患者の具体的な状況に基づいて選択することができます。同時に、新しいガイドラインではグルココルチコイドの投与量と治療コースについて説明しており、単回使用、長期使用、高用量使用は推奨されていないことを明確にしています。

元の記事は、北京協和医学院ジャーナル2025年1月号「2024年版中国関節リウマチ診断治療ガイドラインの解釈」より引用したものです。