キャンディーピルを食べているということを知ることで痛みも軽減される

プラセボ効果のストーリーはかつては単純でした。患者が砂糖の錠剤を飲んでいることを知らなかったり、実際に治療を受けていると思っていたりすると、砂糖の錠剤が効くかもしれない、というものでした。

テッド・カプチュクが登場するまでは。

ハーバード大学医学部のカプチャク教授とその同僚は、過去10年間の研究を重ね、患者にプラセボを公然と与える（プラセボを飲んでいると伝える）と気分が良くなる可能性があることを繰り返し実証してきた。研究者らは、プラセボが痛みを軽減するだけでなく、不安や疲労も和らげることを発見した。

2021年2月、カプチャク氏とその同僚は、過敏性腸症候群の治療における非盲検プラセボと二重盲検プラセボ（医学研究のゴールドスタンダード）の有効性を比較した臨床試験の結果を発表しました。結論としては、どちらも同等に効果的であるということです。

カプチャック氏は、プラセボには欺瞞が必要だという神話は打ち砕かれたと述べた。

これにより、多くの新たな疑問が生じます。例えば：

プラセボは標準的な医療行為の一部になる可能性はあるでしょうか?

患者は喜んでそれを受け入れるでしょうか?

プラセボは依存性のあるオピオイド鎮痛剤の使用を減らすために使用できますか?

その結果、医療が変化する可能性があります。しかし、研究者たちがまだ理解していないことが一つあります。それは、有効成分を含まないこれらの砂糖の錠剤がどのように機能するのかということです。

患者にプラセボを服用していることを伝えます。

患者は良くなるだろう

カプチュク氏は、患者に砂糖の錠剤を与え、それがプラセボであると明確に伝えることを最初に思いついたとき、同僚たちが「それは今まで考えた中で最も愚かな考えだ」と言ったことを思い出す。プラセボが効果を発揮するには秘密にしておく必要があることは誰もが当然だと思っていた。

しかし、患者に告白するという彼の考えは冗談ではありませんでした。それは、患者に対する彼の共感と、研究に対する彼の絶え間ない不満から生じています。

カプチュク氏は長年にわたり、特に治療が難しい痛みを伴う慢性疾患である過敏性腸症候群の患者に焦点を当て、プラセボ効果をより顕著かつ強力にしようと努めてきた。 IBS の患者は、膨満感、下痢、便秘を経験することが多く、一度に数日から数か月続くことがあります。患者が通常の生活を送ることは困難です。

過敏性腸症候群 |メイヨークリニックヘルスシステム

「私が研究していたことのすべてが隠蔽や欺瞞に依存しているのではないかと、心の底では常に悩んでいた」とカプニック氏は語った。

カプチュク氏は、プラセボの使用が秘密裏に行われる限り、それが主流の医療行為の一部となることは決してないだろうとわかっていた。臨床試験の患者が騙される可能性を受け入れるのであれば、現実世界の医師はこの選択肢を提供できないかもしれない。したがって、プラセボ効果がいかに優れていても、日常の医療に有益となる可能性は低いと考えられます。

カプチャク氏はこのことについて安心できなかった。 2009年、彼と彼の同僚は、偽のプラセボを使用した過敏性腸症候群の臨床試験に参加していた患者を対象に人類学的調査を実施した。カプチャック氏とその同僚が知りたかったのは、患者たちが自分たちを取り巻く秘密主義についてどう感じているかということだ。

多くの患者がプラセボ群に割り当てられる可能性について不安を抱いていることがわかった。患者はこう言うでしょう。「プラセボを投与されて症状がよくなったとしたら、それはどういう意味ですか？…それは私が想像しているだけなのでしょうか？」

カプチュク氏にとって、2009年の研究は転機となった。結論を読んだとき、彼は疑問に思いました。なぜ患者にプラセボを服用していると伝えないのか？そうすれば、損得を心配する必要がなくなるのではないでしょうか?

彼は患者に対して正直になれることに気づいた。「プラセボで良くなったら、それは回復の兆候です。心配しないでください。脳に何か問題があるわけではありません。」

この目的のために、カプチャク氏はもう一つの小規模な研究を設計した。 2010年、彼は過敏性腸症候群の患者80人を集め、その半数に砂糖の錠剤などのプラセボを与え、プラセボを飲んでいると伝え、残りの半数には治療を行わなかった。試験終了時には、プラセボ群の患者は無治療群の患者よりも自分自身について良い気持ちを抱いていた。

2010 年に、カプチャクは別の小規模な研究を設計し、その結果は次のようになりました。

プラセボ群の患者は、無治療群の患者よりも気分が良くなった |参考文献[4]

それ以来、研究により、非盲検プラセボは慢性的な痛み、ほてり、疲労、アレルギー、関節炎、不安、うつ病など、他の症状も軽減できることが示されています。オープンラベルのプラセボを服用した患者が 5 年間にわたって持続的な改善を示したことを観察した長期追跡調査もあります。

プラセボ効果は医師が演じる「ドラマ」から生まれる

これらの研究により、カプチャクはプラセボ効果の新しい定義を書き記した。彼は言った、

「プラセボ効果とは、臨床的相互作用中にプラセボ錠剤に関連する儀式、シンボル、行動から患者が得られる健康上のプラス効果です。

患者が治療師のもとを訪れると、治療のドラマ自体が強力な癒しの形となります。 ”

彼が「劇的に」と言うとき、それは比喩的に言っているのではない。医学はまさに演劇です。この薬は、この医学物語の小道具です。白衣を着た思いやりのある医師たちが劇の登場人物だ。カプニック氏による2008年の研究では、医師の態度が穏やかで友好的であればあるほど、プラシーボ効果が強くなることにも気づいた。いわゆる良い態度とは、医師が温かく親しみやすく、患者の話を積極的に聞き（患者の言うことを繰り返し、患者の意図を確認する）、治療計画に自信を示す（「私はこれまでこの病気を非常にうまく治療してきました。今回も良い結果が得られると思います」）ことを意味します。診断および治療の過程で集中し、真剣な様子が見られる（治療計画に集中して 20 秒間考える）など。

2月にPain誌に発表された論文の中で、カプチャク氏と彼の同僚は、過敏性腸症候群の患者を対象に元の試験をより大規模に再現した。前回と異なるのは、オープンラベルプラセボ群、二重盲検プラセボ群、無治療対照群の3つの条件を比較した点です。方法論的な観点から見ると、この研究は興味深いものです。3 つの症状のグループのいずれも「実際の治療」ではありませんでした。

結果は、まず、非盲検プラセボが有効であることを示しました。非盲検プラセボを服用した患者のうち、70%は症状の重症度が少なくとも50ポイント（500点満点中）軽減したのに対し、無治療対照群の患者ではわずか54%でした。さらに、非盲検プラセボ群では、約 30% の患者が症状が 150 ポイント減少したと報告したのに対し、無治療群では 12% でした。

「これは追求する価値のある方向性であることに疑いの余地はない」とスタンフォード大学疼痛緩和イノベーション研究所所長のベス・ダーナル氏は語った。 「これは無料の治療であり、実質的にリスクはありません。これは非常に重要なことです。」

もちろん、非盲検プラセボ群に参加したすべての患者の症状が改善したわけではありません。しかし、ダーネル氏は、症状の体験が 50 ～ 150 ポイント減少したグループに属している場合、「それは大きな改善ではないでしょうか」と指摘しています。

この研究では、非盲検プラセボが二重盲検プラセボと同様の反応を生み出すことも示されました。つまり、患者が二重盲検プラセボから得るすべての利点は、非盲検プラセボからも得られるということです。

繰り返しになりますが、「患者を騙す必要はありません」と、過敏性腸症候群の研究と治療を専門とするオランダのマーストリヒト大学医療センターの物理学者兼研究者であるダニエル・ケステリー医学博士は述べています。 「これは実際に臨床現場で活用できる効果だ」と彼は語った。

あなたが元気になることを期待しています。

それとも、それは確立された条件反射によるものでしょうか?

オープンラベルプラセボが特定の病気に効くのはなぜですか?研究者たちは、期待理論と条件付け理論という 2 つの理論を提唱しています。

「期待とは、何かが効果を発揮するだろうという信念です」と、感情の調節に対するプラセボの効果を研究しているミシガン州立大学のダーウィン・ゲバラ氏は言う。彼の研究は、カプチャクの多くの研究と同様に、教育を通じてプラセボ効果が得られるという期待を抱かせた。彼は研究参加者にプラセボ効果について教育し、非盲検プラセボも効果がある可能性があることを伝えました。

しかし、これは単純に「信仰があれば大丈夫」という問題ではありません。症状の改善が期待できる場合、体からのさまざまな信号に注意を払い始めるかもしれません。私たちの神経系は常に大量の信号を送信しています。身体が脳に送る信号の中には、脳によって痛みとして解釈されるものもあれば、痛み以外の信号として解釈されるものもあります。期待が変わったら、「痛い」とか「不安だ」という信号を無視して、気分が良くなっていることを示す合図にもっと注意を払うことができます。

神経科学者たちは、私たちの身体（あるいは他の何か）に対する認識は、私たちの脳が感覚から受け取る不完全な情報に対する最善の推測であると長い間理解してきました。したがって、ここでの原理は単純です。さまざまな感覚信号に注意を払い始めると、現実の感覚も変化します。

「期待とは、何かがどうなるかを考えることです。」 |シンプルラーニングプロ

しかし、期待だけではオープンラベルのプラセボ効果を完全に説明することはできません。カプチャック氏は経験から、臨床試験に参加する人の多くは実際には自分の症状がよくなることを期待していないと指摘する。多くの場合、痛みを和らげることを目的とした最後の手段として登録する人々もいます。 「彼らは皆、絶望と苦痛の人生を歩んできた」と彼は語った。

これが条件反射の理論につながります。条件反射とは、何かを信じる必要のない、自動的に学習される反応です。その典型的な例はパブロフの犬です。この犬はベルの音と餌を与えられることを関連付けることを学びました。その後、ベルが鳴ると彼らは唾液を分泌するようになった。また、研究により、人間は何か一つのこと（プラセボの服用）を肯定的な結果（気分が良くなる）と関連付けることもできることがわかっています。

「実際の治療の有効成分を取り除いたとしても、治療を受けるという行為そのものが気分を良くするのです」とゲバラ氏は説明する。

ジャーナル「Pain」に掲載された最近の別の研究では、非盲検プラセボを使用して条件反射を現実に確立することの有効性が明らかになりました。

この研究では、脊椎手術を受ける51人の患者が2つのグループに分けられました。一方のグループは、コンディショニングを誘発するためにオープンラベルのプラセボ（オピオイド鎮痛剤を服用中）を投与され、もう一方のグループは従来の疼痛管理を受けました。

準備群の患者は、手術後に通常のオピオイド鎮痛薬を服用するたびに、非盲検プラセボ錠剤を服用するよう求められた。 1〜2日後、患者は通常通りプラセボを服用するように指示されました。

この実験の論理は、プラセボを服用することと実際の鎮痛剤を服用することの間に脳がつながりを確立し、最終的にプラセボが脳内で神経伝達物質を放出するというものです。 「理論上は、プラセボを服用したとしても、脳に条件反射がある限り、これらの神経伝達物質は放出される」と、この研究のリーダーの一人であるケルシー・フラワーズ氏は述べた。

研究者らは手術後17日目まで全患者を追跡調査した。プラセボを投与された患者は、従来の鎮痛剤投与群の患者よりもオピオイドの摂取量が 30% 少ないことが判明しました。また、日常的な痛みも軽減したと報告されています。

興味深いことに、この条件付けを開発した人々の多くは、それが効果的かどうか確信が持てなかったと研究者に話したとフラワーズ氏は述べた。 「それが私たちの発見の素晴らしい点です」と彼は語った。 「結果を期待していなくても、そこから利益を得ることができます。」

これは小規模なパイロット研究に過ぎなかったが、この種の研究が可能であることが実証された。また、より多くの医師がプラセボを使用して条件付けを確立する意思があれば、将来の医療は劇的に変化する可能性があることも示唆している。

もちろん、まだ疑問が残ります。患者たちは親切心から、研究者が聞きたいことを言っただけなのでしょうか?はい、可能です。しかし、他の研究では、いくつかの神経学的特徴に基づいて、非盲検プラセボは痛みやストレスを軽減するように見えることが判明している。

人々は結果を期待していない場合でも、プラセボの恩恵を受けます |ハーバード大学

ゲバラ氏は最近、頭皮に電極を取り付けて、非盲検プラセボがストレスを軽減できるかどうかを計測する別の研究を主導した。 「被験者がプラセボを服用した後、これらの脳波の振幅が減少し、その減少は徐々に起こったことがわかった」と彼は語った。 「これは、彼らが摂取したものが彼らの苦痛を軽減したことを示しています。」

全体的に、研究者たちは、どの要因がプラセボ効果に大きな役割を果たしているか、どの要因がより効果的か、そしてさまざまな要因がどのように積み重なっているかをまだ研究中です。これらの質問は、プラセボの使用方法に関係するため重要です。結局のところ、条件反射を確立するのは面倒なプロセスであり、たった 1 回の教育的介入で確立できるという期待の方が魅力的に思えます。

万能薬ではありませんが、主観的な症状には最も効果があります。

一つ言っておかなければならないのは、プラセボは決して万能薬ではないということです。一部の人にとっては時々はうまくいくが、常にうまくいくわけではない。

非盲検か隠蔽かにかかわらず、プラセボは主に痛みなどの主観的な症状に作用します。骨折など、医師が目視したり診断したりできる客観的な症状には効果がありません。 「プラセボでは腫瘍が縮小せず、糖尿病も改善せず、血圧も15分以上低下しない」とカプチュク氏は言う。

結局のところ、プラセボが効くのは、脳の感覚系を通じて作用するもののようです。これらのシステムにおいてのみ、プラセボは脳内のオピオイドとエンドルフィン（どちらも鎮痛化学物質）の分泌を刺激することができます。

これはプラセボの有効性がかなり限られていることを意味するのでしょうか?

この時点で、カプチュク氏は、すべての客観的な病気には主観的な症状が含まれていると述べて、プラセボを擁護している。例えば、がんの原因は腫瘍ですが、がんは人々に疲労感を与えることもあります。過敏性腸症候群など、患者の病状を客観的に医師が判断できない病気もあります。過敏性腸症候群は人口の約10％が罹患しており、多くの人に慢性的な痛みを引き起こしますが、効果的な治療法はありません。

過敏性腸症候群は、脳が腸からの信号を誤って解釈し、正常な感覚を痛みと解釈することによって引き起こされると一般的に考えられています。おそらくプラセボでこの故障した回路を修復できるでしょう。

過敏性腸症候群など、現在治療薬がない病気は、実は医療の大部分を占めています。これは医学のあまり華やかではない側面です。これらはプラセボが役立つ可能性がある領域です。

医師は患者にプラセボを処方する準備ができているでしょうか?

プラセボを研究するすべての医師と科学者は、オープンラベルのプラセボはまだ本格的な使用には適していないと言っている。まだ解明されていない謎が多すぎます。

過敏性腸症候群を専門とする消化器科医のケストヘイ氏は、薬物療法に耐えられない患者にはこれらの薬を使用できると述べ、「薬物療法が深刻な副作用を引き起こすという証拠があれば、私は間違いなく患者に非盲検プラセボを与えるだろう」と語った。

実際、ある程度、医師はすでに患者にプラセボを処方しています。ただ、彼らは本物の薬を使用しているだけです。医師は患者に無関係な薬やビタミン剤を処方することがありますが、それらの薬が患者の回復を助けるのであれば、それはプラセボ効果によるものであることも医師は理解しています。将来的には、このような状況でも医師は秘密にする必要がなくなり、非盲検プラセボを直接処方できるようになります。

オープンラベルプラセボの将来についてあまり楽観的ではない人々もいる。メリーランド大学のルアナ・コロカは医師、神経科学者、プラセボ研究者です。彼女は、オープンラベルのプラセボの処方が医師が患者を排除する手段になるのではないかと懸念している。

コロカ氏は、プラセボ効果を引き起こすのに必ずしもプラセボ錠剤は必要ないと述べた。 （カプチュクのプラセボ効果の定義では、薬は必要ありません。薬は、患者の期待を変えたり、条件反射を誘発したりするのに使用される便利なツールにすぎません。）

コロカ氏自身の研究によれば、プラセボは必ずしも物理的な物体である必要はないそうです。医師が適切な言葉を適切なタイミングで発することで、患者はモルヒネなどのすでに強力な薬からより大きな医学的効果を得ることができます。さらに、プラセボに頼らずに患者の痛みを管理する創造的な方法が数多くあります。例えば、ダナエル氏は研究に認知行動療法の要素を取り入れ、患者のオピオイドの使用も減らした。

プラセボを軽蔑するのはやめよう

カプチュク氏はプラセボ効果は医学的な「ドラマ」だと考えている。これは医学に対する急進的な見解です。医師の中には反対する人もいるかもしれない。

しかしカプチャック氏は、主流の医学はあまりにも長い間この「ドラマ」を軽視し、常に「単なるプラシーボ効果」として片付けてきたと主張する。

「これは本当に中傷だ」とカプチャク氏は語った。

人々は常にプラセボ効果を閾値とみなしており、あたかもその閾値を超えた場合にのみ薬が「本物の」薬になるかのように考えてきた。しかし今では、プラセボ自体がますます薬物のようになってきているようです。いわゆるプラセボ効果も、さらなる治療効果をもたらす可能性があります。医師は、すでに効果のある薬にさらなる効能を加えたり、他に良い薬がない場合にはプラセボを使用したりすることができます。これは私たちがまだ利用していない宝物です。

しかし結局のところ、カプチャク氏はプラセボがどのように機能するかをまだわかっていない。 「しかし、患者に対しては正直でいなければならず、何も隠してはならぬことは分かっている」と彼は語った。 「私たちがここで売っているのは誠実さです。」

参考文献

[1]レズニック、B.（2021）。プラセボ錠剤は痛みに苦しむ人々の治療に役立ちます。しかし、どうやって？ヴォックス。 https://www.vox.com/unexplainable/22405880/placebo-mystery-open-label-pain-medicine より取得

[2] レンボ、A.、ケリー、JM、ニー、J.、バルー、S.、イトゥリーノ、J.、チェン、V.、...カプチュク、TJ (2021)。過敏性腸症候群に対するオープンラベルプラセボと二重盲検プラセボの比較：ランダム化臨床試験。痛み、印刷中の記事。土井: 10.1097/j.pain.0000000000002234

[3] TJ カプチャク、J ショー、CE、コンボーイ、LA、ケリー JM、チョルダス、TJ、...ジェイコブソン、EE (2009)。 「全部私がでっち上げたのかもしれない」：ランダム化比較試験におけるプラセボと患者の体験。カルト。メッド。精神医学、19597976。https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19597976 から取得

[4] カプチュク、TJ、フリードランダー、E.、ケリー、JM、サンチェス、ミネソタ、コッコトウ、E.、シンガー、JP、...レンボ、AJ (2010)。欺瞞のないプラセボ：過敏性腸症候群におけるランダム化比較試験。 PLoS One、21203519。https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21203519 から取得

[5] カプチャック、TJ、ケリー、JM、コンボーイ、LA、デイビス、RB、カー、CE、ジェイコブソン、EE、...レンボ、AJ (2008)。プラセボ効果の構成要素：過敏性腸症候群患者を対象としたランダム化比較試験。 BMJ、336(7651)、999。土井: 10.1136/bmj.39524.439618.25

ブライアン・レズニック

翻訳: 紅の豚

編集者：ユー・シヨウ、クラウド

編集：Vox