喘息は重症で治療が難しいのでしょうか?この方法を試してみてください

著者：林江涛、中日友好病院主任医師

評者: 北京大学人民病院主任医師、何全英

あなたの周りにもこのような喘息患者さんはいませんか？

長期間にわたり大量の吸入ホルモン、あるいは経口ホルモン（ホルモン依存性喘息）に頼る必要があります...

喘息発作を起こすと、重度の呼吸不全や高炭酸ガス血症に陥り、時間内に救助されなければ死亡する（致死性喘息）ことがあります...

通常、症状はなく、肺機能検査も正常です。しかし、喘息発作が起こると、非常に重篤で、致命的になることもあります（脆弱喘息）。

臨床的には、このようなタイプの喘息を難治性喘息または重症喘息と呼ぶことができます。

1. 難治性喘息の原因は何ですか?

現在、難治性喘息の原因には内的要因と外的要因の両方が含まれます。

内因性要因は患者自身の遺伝的感受性と関係しています。

臨床現場では、発病したその日から重篤で治療困難な喘息を患っている難治性喘息の患者さんを何人か見てきました。それは、適切な時期に診断が行われなかったり、治療に十分に協力しなかったりしたからではありません。症状は軽度から重度に変化し、治療が困難になります。この状況は遺伝的要因によって引き起こされます。

外的要因には多くの側面があり、軽度の喘息を重度または難治性の喘息に変える可能性があります。

たとえば、先ほど挙げた例では、彼は適切なタイミングで診断や治療を受けていませんでした。最初は軽度から中程度の喘息を患っていましたが、徐々に重度の喘息に変化しました。その中には、喫煙、度重なる呼吸器感染症、環境中のアレルゲンの継続的な存在など、気道の継続的な炎症や気道構造の変化を引き起こし、病気をさらに進行させる可能性のある多くの外的要因があります。

図1 オリジナル著作権画像、転載禁止

つまり、メカニズムの観点から見ると、なぜすべてのつながりや要因が軽度の喘息を重度または難治性の喘息に発展させるのでしょうか?気道の炎症が持続する原因となり、特殊な気道炎症メカニズムを持つため、現在の薬剤では効果的に抑制することができません。

このような患者には、気管支熱形成術による治療を検討することができます。

2. 気管支熱形成術は難治性喘息をどのように治療しますか?

気管支熱形成術が難治性喘息を治療する仕組みを理解するには、まず喘息の最も基本的な病理学的変化、つまり喘息患者がなぜ発作を起こすのかを理解する必要があります。

喘息発作は平滑筋の収縮によって引き起こされます。喘息患者の気管支平滑筋は特に炎症を起こしやすいです。物理的、化学的、アレルギー性、感染性などのさまざまな外部刺激に遭遇すると、平滑筋が収縮し、患者は呼吸困難や喘鳴などの症状を経験します。したがって、平滑筋は喘息の発生と進行に非常に重要な役割を果たします。

図2 オリジナル著作権画像、転載禁止

私たちの以前の研究では、喘息患者が死亡した後に剖検が行われ、気管支平滑筋に明らかな肥大が認められたことが判明しました。これは、度重なる喘息により、平滑筋が重量挙げ選手のような筋肉の塊、つまり平滑筋が特に発達した状態になったことを意味します。

健康な人の平滑筋は正常に収縮しません。咳をするときにだけ収縮し、有害物質を排出します。しかし、喘息患者の気管支平滑筋は、気道過敏性、気道リモデリング、構造変化などにより、さまざまな刺激にさらされると収縮を繰り返します。そこで、平滑筋の役割を減らし、収縮能力を低下させ、過度に収縮しないようにする方法が考案されました。

この方法は気管支熱形成術です。気管支熱形成術はどのように行われますか?

簡単に言えば、気管支鏡の下にカテーテルを入れることです。カテーテルの先端に電極があります。電極を開くと、気管壁に完全に接触することができます。次に、高周波の熱エネルギーを平滑筋細胞に変換します。温度の上昇により、平滑筋のタンパク質が凝固して壊死し、平滑筋は収縮能力を失い、外部刺激に対する反応性が低下します。

そのため、喘息患者がさまざまな外部刺激に遭遇しても、気管支は収縮反応を起こさず、喘息が再発することはありません。

3. 難治性喘息の治療に気管支熱形成術を一度だけ行うことは可能ですか？

この操作は通常 3 回で完了します。なぜ3回で完了する必要があるのですか?そこにはある程度の真実がある。一度に操作すると、長い時間がかかるからです。複数回に分けて行うことで、各操作の時間を短縮できます。手術時間が短ければ手術中のリスクも低くなります。

一度の手術ですべての問題を解決すると、気管支や粘膜へのダメージが非常に大きくなります。術後の感染や病気の悪化のリスクも高まり、患者の回復期間も長くなります。そのため、現在は手術を3回に分けて完了することが推奨されています。

最初の手術は右下葉で、2 番目の手術は左下葉で行われます。すべての葉気管支、区域気管支、亜区域気管支、つまり 3 mm を超える気管支を手術する必要があります。これら 2 つの操作にはそれぞれ約 30 分から 40 分かかります。

3回目は両肺の上葉の手術をしました。両肺の上葉を同時に手術したため、気管支の開口部が多くなりました。この操作には約 1 時間、場合によっては 1 時間以上かかりました。

さらに、患者が完全に回復するためには、各手術の間に約 3 週間の間隔が必要です。

気管支熱形成術は、薬物療法の補助として、重度で難治性の喘息の患者に大きな利益をもたらすことができます。