北京協和医学院病院 成人におけるCOVID-19感染症の実践的診断および治療推奨事項（2022年）

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感染症の予防と制御の緊急状況と最前線で働く人々の貴重なエネルギーを考慮して、この診断と治療の推奨は、証拠に基づき、簡潔で、臨床的に実行可能であるという原則に従っています。関連する意見は主に国内外のガイドライン、コンセンサス、臨床データベース、大規模な臨床研究の証拠を参照しています。異なるガイドラインの推奨事項の違いについては、多分野の専門家による議論を経て提案が行われます。現在、エビデンスに基づく医療が不足している重要な臨床問題については、北京協和医学院病院の第一線の臨床実務経験と専門家の意見と組み合わせて、特定の推奨事項が提示されます。診断と治療の推奨事項は、医療従事者のCOVID-19感染症とその重篤な疾患に対する理解を深め、臨床診断と治療の基準を促進し、患者の治療レベルを向上させることを目的としています。

1 新型コロナウイルス感染症の基礎知識

1.1 診断の基礎

（１）新型コロナウイルス感染症

明らかな疫学的履歴があり、発熱や呼吸器症状などの臨床症状があり、新型コロナウイルスの核酸・抗原が陽性であること。

（２）新型コロナウイルス肺炎

患者は新型コロナウイルス感染症と診断され、肺に新型コロナウイルス感染症による肺炎と一致する新たな画像異常が認められた。

1.2 疾患の分類

酸素化と呼吸困難、重症化の危険因子（免疫抑制、基礎疾患、高齢）、肺炎の程度と進行度を考慮すると、感染患者は軽症、重症、危篤に分類されます（図1）[1-2]。

図1 新型コロナウイルスに感染した成人患者の疾患分類参考

1.3 推奨される臨床検査

（１）必要な検査

バイタルサイン、心電図、血液ガス分析（酸素吸入状態を記録するためのメモ）、血液ルーチン、凝固、D-ダイマー、肝機能/腎機能、乳酸脱水素酵素、C反応性タンパク質（CRP）。

（２）推奨検査

フェリチン、赤血球沈降速度（ESR）、プロカルシトニン（PCT）、クレアチンキナーゼ、高感度トロポニン、脳性ナトリウム利尿ペプチド、T+ Bリンパ球サブセット、インターロイキン-6（IL-6）、胸部X線（肺炎が疑われる場合）。

（３）任意検査

グロブリン、補体、抗リン脂質抗体のプロファイル。胸部CT（重篤な状態にあり、72時間以内に画像データが得られない患者の場合）。

1.4 同時性肺炎の鑑別診断

COVID-19 感染は、一部の患者に肺炎を引き起こす可能性があります。典型的な画像所見は、両肺の外側領域におけるすりガラス影であり、ウイルス性肺炎の症状と一致する硬化を伴う場合もあります。サイトメガロウイルスなどの他のウイルスによる肺炎、ニューモシスチス肺炎、肺水腫、誤嚥性肺炎、急性間質性肺炎など、すりガラス陰影を引き起こす可能性のある他の疾患と区別する必要がある[3]。肺炎病変の吸収は臨床症状の改善より遅れる場合があります。

2 新型コロナウイルス感染患者の治療と管理

2.1 重篤な病気と危篤な病気をどのように判断するのか?

2.1.1 重篤な疾患および危篤状態につながる高リスク因子

あらゆる年齢層の人がCOVID-19に感染し、重症化するリスクがありますが、以下の人々は重症化するリスクが高く、特別な注意が必要です。

（１）年齢65歳以上[4]

（２）老人ホームに入居している人々 [5]

（３）ワクチン接種を受けていない者[6]

（４）慢性疾患（心血管疾患、慢性腎臓病、慢性呼吸器疾患、糖尿病、神経認知障害、肥満など）を患っている[7-9]

（５）腫瘍の放射線療法や化学療法、臓器や造血幹細胞移植、先天性免疫不全症、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症、ホルモン剤や免疫抑制剤や生物学的製剤の使用者など、様々な形態の免疫抑制状態にある人々[10]

（６）その他：肝臓病、妊娠、ヘビースモーカー等

2.1.2 重症患者および危篤患者に対する警告サイン

重篤な肺症状を呈する患者は、症状発現後2週間以内に重篤な疾患に進行することが多いため[11-12]、注意が必要です。

以下の状況は病気の悪化の可能性があると考えられるべきです。

（１）低酸素症の悪化または酸素需要の増加

（２）呼吸困難の症状が悪化する炎症指標（CRP、フェリチン、ESR）または乳酸が著しく増加する;

（３）心筋酵素、肝酵素、クレアチニン値の上昇

（４）リンパ球数の進行性の減少

（５）肺画像診断の急速な進歩[13-14]

2.1.3 患者の診察と入院基準

著しい呼吸困難、酸素なしでの酸素飽和度≤93%、または重篤な病気を示唆するその他の症状を経験した患者は、医師の診察を受けることが推奨されます[1,15]。

通常、以下の特徴の 1 つ以上が当てはまる患者には、できるだけ早く緊急医療評価を受けることが推奨されます。

（１）重度の呼吸困難（安静時に呼吸困難があり、まともな会話ができない状態）

（２）酸素を投与されていない場合、酸素飽和度は90％以下である。

（３）精神状態の変化（混乱、行動の変化、覚醒困難）

（４）その他の低灌流または低酸素症の症状（失神、低血圧、チアノーゼ、乏尿など）

（５）基礎疾患の急性増悪（急性冠症候群、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪、脳卒中等）。

入院に関しては現時点では統一基準がありません。呼吸困難の症状がある患者はすべて入院の対象となり、緊急治療の条件を満たす患者も入院して治療することが可能です。国立衛生研究所 (NIH) のガイドラインでは、図 1 の重篤患者基準のいずれかを満たす患者は、診断と治療のために入院することを推奨しています。病気の状態に加えて、リソースのアクセス可能性も考慮する必要があります。リソースが十分にある場合は、入院の閾値を適切に下げることが推奨されます。

2.2 外来患者はどのように管理されますか?

外来患者には適切な対症療法が推奨されます。重篤な病気や危篤状態になるリスクのある人々を特定し、抗ウイルス治療を行う必要がある（表1）。新型コロナウイルス感染症感染後に容体が安定し退院した患者様は、外来診療で経過観察することも可能です。

2.2.1 軽症肺炎患者に対する抗ウイルス治療

症状が軽い患者の中には、肺炎の症状が現れる場合もあります。他の重篤な症状や危険因子がない場合、肺炎の症状は必ずしも予後不良を示すものではありません。 X 線は肺炎のスクリーニングに効果的であり、害が少なく、費用対効果も高くなります。肺炎の放射線学的所見があるが、他の重大な疾患因子がない患者は入院の適応とはなりません。

リスク因子のない人（以前は健康だった若者など）の場合、酸素飽和度の綿密なモニタリングが推奨されますが、定期的なCTスキャンやホルモンの定期的な使用は推奨されません[16]。酸素飽和度などのモニタリングにより患者の状態が重篤な状態に悪化していることが判明した場合、患者は重症として治療されます。

患者に対する抗ウイルス療法を考慮する適応症:

（１）65歳以上（リスク要因やワクチン接種の有無にかかわらず、一部のガイドラインでは60歳以上を推奨している）[4]

（２）中等度から重度の免疫抑制（ワクチン接種の有無にかかわらず）[17]

（３）重症化の複数の危険因子（年齢やワクチン接種の有無にかかわらず）[18]

（4）50歳以上の未接種者（リスク要因に関わらず、特にワクチン接種を受けておらず、感染歴のない人）

以下の患者には抗ウイルス療法は推奨されません。

65 歳未満で、正常な免疫機能を持ち、過去の健康歴があり、ワクチン接種を完了しており、重篤な疾患のリスク要因がない。

2.3 入院患者はどのように管理されますか?

2.3.1 入院患者の薬物管理

現在、入院患者に対して臨床的に使用可能な薬剤としては、主にホルモン剤、アジスロマイシン、ネマテビル/リトナビル、モノラビルなどの抗ウイルス薬、トシリズマブ、バリシチニブ、トファシチニブなどの免疫調節薬などがあります。現在入手できない薬はレムデシビルです。

我が国の診断・治療計画第 9 版では、重篤な病気に進行するリスクが高い成人および青年 (12 ～ 17 歳、体重 40 kg 以上) の治療にアンバビル/ロミデビル注射剤を使用できると提案しています。条件が許せば、COVID-19のヒト免疫グロブリンと回復期血漿は、病気の初期段階で、高リスク因子、高ウイルス量、急速な進行を示す患者の治療に使用できる。

研究では、抗原陽性とウイルス培養陽性は非常に一貫しており、核酸陽性は生きたウイルスの存在を意味するものではないことが示されていることを指摘しておく必要がある[23]。病気の経過が遅く、抗原が陰性の場合、抗ウイルス薬の効果は良くない可能性があります。

具体的な治療推奨事項は表 2 と図 2 に示されています。

表2 COVID-19感染による入院成人に対する治療推奨事項[15]

図2 COVID-19に感染した成人患者の入院治療のフローチャート HFNC：高流量鼻カニューレ酸素療法。 NIV: 非侵襲的換気; ECMO: 表2と同じ（uptodate.com/COVID-19: 入院中の成人の管理より引用）

2.3.2 酸素療法と機械的人工呼吸器の治療原理

酸素飽和度を監視し、必要に応じて酸素療法を実施します。患者は酸素飽和度を92％～96％に維持することが推奨されている[15]。現在、患者に気管内挿管が必要かどうかを判断するための、世界的に認められた方法はありません。臨床医はさまざまな要素を考慮する必要があります。挿管の一般的な適応としては、気道保護不良、呼吸維持困難、難治性低酸素血症、高炭酸ガス血症、脳症などが挙げられる[24-25]。

緊急気管内挿管は呼吸停止を引き起こし、医療従事者の感染リスクを高める可能性があるため、可能な限り避けるべきである[26]。遅延した挿管は有害な結果と関連している[27]。低酸素血症の患者の中には、高流量鼻カニューレ酸素吸入により酸素化が改善し、気管内挿管を回避できる可能性がある[28]。非侵襲的陽圧換気は急性呼吸窮迫症候群の患者には推奨されない[29-30]。 COVID-19感染による肺炎や呼吸不全の患者には、腹臥位や覚醒時の腹臥位が明らかに効果的である[31-33]。具体的な適応症、実践、目標については、関連するガイドラインを参照してください。

2.3.3 ホルモン投与時の注意

ホルモン剤の剤形、投与量、使用法については、患者の病気の進行速度、呼吸不全の程度、画像所見、基礎疾患などを総合的に考慮し、必要に応じて適宜増減することが推奨されます。酸素や人工呼吸器を必要とする重篤または危篤の患者には、デキサメタゾン6mgを1日1回使用することが推奨されている[34]。メチルプレドニゾロン 32 mg、プレドニゾン 40 mg、ヒドロコルチゾン 150 mg など、同等の用量の他のホルモンも使用できます。治療期間は通常10日を超えてはならない[1,15]。治療期間が 10 日を超える場合は、投与量を減らしてから治療を中止することをお勧めします。バリシチニブまたはトシリズマブを使用する場合は、グルココルチコイドを併用する必要がある[35-36]。

2.3.4 IL-6拮抗薬の使用上の注意

トシリズマブは、以下の患者に使用されることがあります:

（１）高流量酸素療法またはより強力な呼吸補助を必要とする場合

（２）ホルモンを追加した後も酸素吸入条件を改善する必要があり、CRPなどの炎症指標が上昇する[37]。

通常、入院後96時間以内、またはICUレベルの治療後24～48時間以内に使用される[15]。ホルモンと組み合わせて使用​​する必要があり、通常は 1 回あたり 8 mg/kg の用量で使用します。必要に応じて薬剤を再投与することはできるが、2回を超えてはならない[1]。

2.3.5 JAK阻害剤の使用上の注意[15]

JAK 阻害剤の適応症は IL-6 拮抗薬の適応症と同様です。

バリシチニブの投与レジメン：重症および危篤患者には、1 日 1 回 4 mg を経口投与し、最大 14 日間投与することができます。バリシチニブが入手できない場合は、トファシチニブを代替薬として使用することができ、投与量は1日2回10mgを最大14日間とする[39]。別のJAK阻害剤であるルキソリチニブが臨床的に有益であるという証拠はない[40]。

バリシチニブとトファシチニブは、私の国ではCOVID-19感染症の治療薬としてまだ承認されていません。患者は薬を服用する前に薬の必要性を説明し、適応外使用に関するインフォームドコンセント書に署名することが推奨されます。

2.3.6 抗菌治療のタイミング

初めて医師の診察を受けるCOVID-19患者が細菌感染症を併発していることはまれである[41]。 COVID-19自体も、長引く発熱、膿性の鼻水、黄色い痰を引き起こす可能性があります。患者に白血球増多、局所細菌感染の画像所見、または PCT の上昇がない場合は、抗菌治療は必要ありません。臨床医は院内感染のリスクに注意し、細菌、真菌、その他の病原体の検査を適時に実施する必要があります。

2.3.7 抗凝固療法のタイミング

COVID-19 感染で入院している患者全員に対して、血小板数、ヘモグロビン、プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間、フィブリノーゲン、D ダイマーの検査を行う必要があります。

禁忌がない限り、COVID-19感染症で入院しているすべての患者は血栓予防を受けるべきである[15]。低分子量ヘパリンまたは未分画ヘパリンが好ましい選択肢である[15]。

静脈血栓塞栓症のない患者は、退院後に定期的な血栓予防を必要としない[42]。

2.3.8 回復期血漿療法のタイミング

回復期血漿は、COVID-19感染から回復した患者の血漿から採取され、抗体に基づく受動免疫を提供することができます。回復期血漿が重篤な患者に明確な効果があるという証拠は現存せず、人工呼吸器を使用している患者に回復期血漿を使用することは推奨されていません。

最近の研究では、新型コロナウイルスに感染したワクチン未接種患者のほとんどに対して、症状発症から9日以内に回復期血漿を投与することで、入院につながる病気の進行のリスクを減らすことができることが示されています[43]。回復期血漿を使用するかどうかの決定は、患者の病気の経過と薬剤の入手可能性に基づいて行うことが推奨されます。

2.3.9 ICU入院の適応

以下の患者はICUへの入院が推奨されます。

（１）侵襲的機械的人工呼吸器および／または循環補助を必要とする。

（２）ショックの存在

（３）多臓器不全を伴うもの

（4）継続的なベッドサイド腎代替療法を必要とする。

（５）体外式膜型人工肺（ECMO）による補助療法が必要である[44]。

侵襲的処置に対する患者と家族の意思と ICU リソースの可用性を十分に考慮することが推奨されます。患者の状態が悪化する明らかな兆候が見られる場合は、事前にICUの医師に相談し、計画を立てる必要があります。

2.3.10 入院患者の退院の適応

新型コロナウイルスに感染した患者の退院適応は、他の入院患者と同様だ。解熱剤を服用する必要がなく、体温が 24 時間以上正常で、症状が大幅に緩和され、酸素化が安定している場合は、退院を検討できます。

3COVID-19感染に関連するその他の問題

3.1 妊娠中のCOVID-19感染症の治療で特別なことは何ですか?

3.1.1 適切な酸素補給

一般的に、妊娠中の女性の酸素飽和度が95％未満の場合は、妊娠中の酸素需要の生理学的変化に対応し、胎児への十分な酸素供給を確保するために酸素補給が必要になります[45]。

3.1.2 積極的標的治療

特にワクチン接種を受けていない妊婦や併存疾患のある妊婦の場合は、抗ウイルス療法が考慮されることがあります。

妊娠中の患者に対する治療選択肢としては、症状発現後できるだけ早く開始されるパクスロビド[46]、レムデシビル、または流行している変異株に有効なモノクローナル抗体療法[47]が挙げられる。

モルヌピラビルは胎児胎盤毒性を引き起こす可能性があるため、第一選択薬ではない[48]。

ホルモンの使用が適応となる場合は、患者が十分に理解した上でホルモンを使用することが推奨されます。

3.2 患者と医療スタッフはどのように身を守るべきでしょうか?

陽性患者が耐えられる場合は、感染性飛沫の拡散を抑制するためにサージカルマスクを着用する必要がある[49]。臨床医は適切な個人用保護具を着用し、気管内挿管、抜管、気管支鏡検査、吸引、ネブライザー、高流量酸素吸入、非侵襲的換気、手動補助換気を行う際には特別な注意を払うべきである[50]。

臨床医療従事者は、新型コロナウイルスに感染したとしても、感染患者との接触の有無や感染リスクを踏まえ、防護具を正しく選択・使用し、職場では手指衛生に細心の注意を払うよう勧告されている。

3.3 再陽性と再感染の問題をどのように理解するか?

流行の初期には、COVID-19感染から回復した患者が再び核酸検査で陽性となったという報告があった[51]。ウイルスRNAが体内に留まる期間は、年齢や病気の重症度によって異なります。免疫機能が正常で、臨床状態が改善し、核酸検査の結果が陰性である患者の場合、ウイルスRNAの再検出は必ずしも活動性感染を示すものではない[52]。

一般的に、最初の感染から90日後に再びSARS-CoV-2核酸陽性が検出されることを「再感染」と呼び、これは患者が十分に回復した後に再び感染したことを意味します[53]。研究によると、ウイルスの変異により免疫逃避が起こる可能性はあるものの、最初の感染から4～6か月以内であればかなりの防御効果が得られる可能性があるという。初回感染時と比較すると、再感染後に入院、重症化、死亡する人の割合は大幅に減少している[54]。

核酸が陽性の場合の再感染の特徴としては、COVID-19感染と一致する新たな症状、前回の感染からの長い間隔、高いウイルスRNAレベル（サイクル閾値（Ct<33）など）が挙げられます。

一般的に、感染後3ヶ月以内であれば次のワクチン接種を省略できると考えられている[55]。

3.4 核酸検査のCt値をどのように解釈するか?

Ct 値とは、リアルタイムポリメラーゼ連鎖反応 (RT-PCR) 検査でウイルス RNA を検出可能なレベルまで増幅するために必要なサイクル数を指します。したがって、Ct 値はサンプル内のウイルス RNA の相対的なレベルを示すことができ、Ct 値が低いほどウイルス レベルが高くなります。

症状が治まってから10日以上経過してもRT-PCR検査が陽性のままである患者に対する標準的な治療法はありません。しかし、そのような患者、特に軽度から中等度の既往歴があり、免疫不全のない患者の感染力は通常低いです。そのため、ほとんどの患者は症状と時間を隔離解除の基準とすることが推奨されている[56]。

4まとめ

新型コロナウイルス感染症がもたらす課題は、今後もしばらく続くだろう。感染者の重症度に応じて、外来診療所、病棟、ICUなど異なる場所で診断・治療が行われる場合があります。この診断と治療の推奨は、最新の臨床的証拠を組み合わせ、さまざまなシナリオに対する診断と治療の推奨を整理して統合します (図 3)。これにより、外来診療から退院までの全プロセス管理を実現し、現在の新型コロナウイルス診断・治療の核となる「健康維持と重症化防止」の意思決定支援に役立てていきたいと考えています。この診断と治療の推奨により、医療従事者の新型コロナウイルス感染症とその重篤な疾患に対する理解が深まり、患者の治療レベルが向上するものと考えています。

図3 成人におけるCOVID-19感染症の全体的な管理プロセス責任著者

**著者の貢献: **この診断と治療の推奨事項は、北京協和医学院病院の新型コロナウイルスの診断と治療のための学際的協力グループによって開始され、完了しました。張淑陽は執筆チームを率いて組織し、執筆チームによる本勧告の執筆の全責任者として王孟昭を任命した。ファン・ジュンピン、劉永建、徐燕、田新倫、王景蘭が共同で勧告の初稿を作成し、張淑陽、王夢昭の組織の下で勧告を議論し、改訂して勧告を要約した。 Du Bin、Fan Junping、Huang Hui、Han Jiangna、Li Taisheng、Long Yun、Liu Yongjian、Ma Xiaojun、Shi Juhong、Tian Xinlun、Wang Jinglan、Weng Li、Wang Luo、Wang Mengzhao、Xie Huaiya、Xu Yan、Xu Yingchun、Yang Yanli、Zhang Bo、Zhang Hong、Zhu Huadong、Zhao Jing、およびZhang Shuyang はこの勧告の第 2 回議論と改訂に共同で参加した。王孟昭は全文の最終チェックを行い、最終草稿を作成した。

この提案の執筆グループのメンバー（アルファベット順）

Du Bin (中国医学科学院北京協和医学院病院内科 ICU)、Fan Junping (中国医学科学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科)、Han Jiangna (中国医学科学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科)、Huang Hui (中国医学科学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科)、Li Taisheng (中国医学科学院北京協和医学院病院感染症科)、Liu Yongjian (中国医学科学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科)、Long Yun (中国医学科学院北京協和医学院病院集中治療科)、Ma Xiaojun (中国医学科学院北京協和医学院病院感染症科/医務室)、Shi Juhong (中国医学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科)、田新倫 (中国医学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科)、王景蘭 (中国医学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科)、翁立 (中国医学院北京協和医学院病院感染症科)、北京協和医学院病院内科ICU)、王羅 (中国医学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科)、王孟昭 (中国医学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科)、謝懐雅 (中国医学院北京協和医学院病院内科)、徐燕 (北京協和医学院呼吸器・集中治療科北京協和医学院病院）、徐英春（中国医学院北京協和医学院病院臨床検査医学科）、楊燕里（中国医学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科）、張博（中国医学院北京協和医学院病院薬科）、張洪（中国医学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科）、趙静（中国医学院北京協和医学院病院呼吸器・集中治療科）、張淑陽（中国医学院北京協和医学院病院心臓病科/難病・重症・希少疾患国家重点研究室）、朱華東（中国医学院北京協和医学院病院救急科）

著者: Fan Junping、Liu Yongjian、Xu Yan、Tian Xinlun、Wang Jinglan

参考文献：*省略（下記リンク参照）

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編集者：劉楊、趙娜

Li Na、Li Yule、Dong Zhe による校正

プロデューサー: ウー・ウェンミン

【著作権について】

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