子どもの斜視は無視してはいけない

著者: 劉文、首都医科大学北京小児病院国立小児医療センター副主任医師

査読者: 首都医科大学北京小児病院国立小児医療センター主任医師、李 李

斜視は小児によく見られる眼疾患で、有病率は 0.8% ～ 6.8% です。屈折異常や弱視とともに、小児に最も多くみられる三大眼疾患のひとつです。小児期の斜視は、子供の外見に影響を与えるだけでなく、弱視を引き起こし、両眼視機能の発達や心理的発達にも影響を与える可能性があります。早期に発見し治療する必要があります。

図1 著作権画像、転載禁止

1. 斜視とは何ですか?

親はよく子供を病院に連れて行き、診察を受けさせ、「先生、うちの子はいつも目を細めて物を見ています。斜視でしょうか？」と尋ねます。

実際、斜視は両眼の視軸の不一致を指します。つまり、片方の目で対象を見ているときに、もう片方の目の視線が対象から外れ、それが目の位置のずれとして現れます。両目が同時に特定の方向を向いているということではありません。

斜視には、潜在性斜視、内斜視、外斜視、房室斜視、垂直方向の捻転斜視のほか、先天性または後天性に発生する解離性斜視、眼球後退症候群、眼振などの特殊なタイプの斜視が含まれます。

2. 小児における斜視の危険性は何ですか?

斜視が子供に及ぼす害を理解するには、まず重要な概念である両眼視力を理解する必要があります。通常の状況では、2 つの目の間には一定の距離があり、2 つの目は同時にわずかに異なる外部の物体を見ます。両目の網膜上の対応する部分の像はわずかに異なりますが、その差はそれほど大きくありません。脳の視覚中枢による画像融合処理の後、人間はそれらを 2 つの別々の物体としてではなく、奥行き知覚を備えた完全な 3 次元画像として感じるようになります。この機能は両眼視機能または両眼単視機能と呼ばれます。これは非常に重要な両眼視機能であり、視覚解像度を向上させて視野を広げるだけでなく、さらに重要なことに、3次元の立体視を提供し、外部空間と物体をより正確に認識できるようにし、手と目の協調をより正確にします。これは、勉強、仕事、生活にとって非常に重要です。

子供が斜視の場合、両目で見る画像は非常に異なり、脳は2つの画像を結合することができず、複視や両眼視の混乱（エイリアシング）が生じます。複視は 1 つの物体を 2 つとして見る状態であり、混乱視覚は 2 つの異なる物体が両眼の網膜上の対応する点に結像し、同じ視覚方向にある 2 つの画像として見える状態であり、視覚の混乱を引き起こします。複視や両眼視の混乱による干渉や混乱を避けるために、脳が制御する視覚システムは、片目の画像情報の全部または一部を自動的に「無視」または「オフ」にし、「抑制」を引き起こします。

私たちの子供たちは視覚の発達の重要な時期にあります。この抑制は視力の発達に影響を及ぼす可能性があります。同時に、網膜の対応異常を引き起こし、立体視の発達に影響を及ぼす可能性があります。そのため、小児期に起こる斜視は、外見に影響を及ぼすだけでなく、弱視や立体視の喪失または著しい低下を引き起こす可能性もあります。また、子どもの心理的発達にも影響を及ぼし、子どもの将来の学習、雇用、社会的な交流、生活の質に深刻な影響を及ぼす可能性があります。

したがって、子供の斜視は早期に発見し、適切な時期に治療する必要があります。

3. 親はどのようにして子供の斜視を早期に発見できるでしょうか?

まず、一部の子供は明らかに視力の偏りが見られます。親は、子供が対象物を見ているときに、両目の視線が平行ではないことに気づくでしょう。たとえば、内斜視では、一般的に斜視と呼ばれる状態、つまり目が内側に偏向している状態が見られます。外斜視では、物を見るときに目が外側にずれ、特に遠くを見たり集中していないときに視線が「拡散」したり「ぼんやり」したりします。時には、子供の片方の目が上を向いているのが見つかることもありますが、これは垂直斜視の可能性があります。

図2 著作権画像、転載禁止

間欠性外斜視の子供の中には、通常の状況では斜視が目立たない子供もいますが、強い光の中では片目を細めたり、両目で物を見ると二重に見えたり、近距離で長時間目を使った後に疲れやすくなったりすることがあります。

さらに、子供が頭を傾けたり、物を横向きに見たり、眼球が正しい方向に動かなかったり、両目が協調して動かなかったりする場合は、子供が斜視である可能性があることを示しています。現時点では、親が子供を病院に連れて行き、専門の医師に診察してもらうことをお勧めします。

同時に、自宅でお子様の目の位置を確認するためのちょっとしたコツもお教えします。お子様と向き合って立ち、正面から懐中電灯をお子様の目に当て、お子様の黒眼球（角膜）に反射した光の位置を観察します。通常、角膜の光の反射点は両眼球の中心にあるはずです。片方の目の反射光点が外側に偏っている場合、その子供は内斜視である可能性があります。反射光点が内側に偏っている場合、その子供は外斜視である可能性があります。反射光点が上向きまたは下向きに偏っている場合、その子供は垂直斜視である可能性があります。

もう一つの状況は、子供の鼻梁が比較的広く、いわゆる内眼角質があるということです。目の内側の角にある眼球の白目（強膜）が、内眼角の皮膚によって部分的に遮られています。視覚的には、子供は「斜視」のように見えるかもしれません。特に横を見ると、目が内側を向いているように見えます。しかし、実際によく見てみると、子どもの角膜の光の反射点は眼球の中心にあることがわかります。鼻梁をつまむと、子供の目が正しい位置にあり、左右対称であることがわかります。この場合、私たち親は心配する必要はありません。

図3 著作権画像、転載禁止

4. 子供の斜視の原因は何ですか?

小児の斜視の原因は、先天性発育不全、屈折異常、神経筋疾患、外傷など、比較的複雑です。また、他の全身疾患に続発するものもあります。一般的な原因は次のとおりです。

1. 子どもの発育過程において、外眼筋の付着点の異常、外眼筋の過剰または発達不良、筋肉を制御する神経の異常な発達、眼窩の異常な発達、脳の融合機能の異常などがある場合、斜視が発生する可能性があります。同じ家族内で同時に斜視に苦しんでいる人が多数いる場合もあり、一部の斜視は遺伝的要因に関連している可能性もあります。

2. 眼の調節運動と輻輳運動は相互に関連しています。調節による輻輳が強すぎると内斜視を引き起こす可能性があります。調節力が低下し輻輳力も弱まると外斜視の原因となります。

3. 人の両目の視覚は、基本的にバランスが取れている必要があります。そうすることで、脳は両目で見た物体を完全な三次元画像に統合することができます。両眼の視力差が大きすぎる場合、例えば、片眼弱視、先天性白内障、眼底病変、眼瞼下垂などにより、両眼の単視機能に影響し、両眼分離、すなわち斜視を引き起こします。実際、片側視力に問題のある多くの子供にとって、最初の症状は斜視であることが多いのです。

4. 不同視や遠視などの明らかな屈折異常は、小児の内斜視の高リスク要因です。近視、乱視、不同視などは外斜視の高リスク要因となる可能性があります。

5. 頭部や眼窩の外傷、頭部、顔面、脳の異常な発達や病変も斜視の原因となることがあります。

6. 早産、低出生体重、周産期疾患、染色体異常などの遺伝性疾患、出生前の環境の悪さ（母親の薬物乱用、喫煙、飲酒など）も斜視の危険因子です。

したがって、お子さんが斜視であることがわかった場合は、斜視の原因を理解するために総合的な検査を行う必要があります。

5. 斜視を診断するために、子供は病院でどのような検査を受ける必要がありますか?

1. 既往歴の問診：主訴（斜視の種類、発症時期、発症頻度、主な斜視、コントロール状況、誘発因子、合併症状など）、眼疾患の既往歴および治療歴、周産期の状態、全身疾患および投薬歴、家族歴など。

2. 視力・屈折検査、眼の外観、前眼部、眼底などの一般眼科検査。

3. 斜視専門医による検査

（１）眼位検査：角膜光検査、カバー・アンカバー検査、交互カバー検査、カバー＋プリズム検査等を含む。

（２）眼球運動検査：異なる診断眼位における斜視の定量的検査により、眼球運動の異常の有無を把握し、外眼筋機能の異常の有無を分析・判定することができる。

（３）両眼視機能検査：シノプトフォア、立体視検査、四点照明などを含む。小児の両眼視機能を理解することは、治療計画の選択、予後の判断、有効性の評価に非常に重要である。

6. 子供の斜視を治療するには？

斜視の治療法は原因によって異なり、原因に応じて異なる治療法が使用されます。

1. 眼鏡による矯正：子供の斜視が遠視による調節性内斜視である場合、治療のためにまず眼鏡をかける必要があります。間欠性外斜視の患者は、近視、強度遠視、乱視、または明らかな屈折不同視を伴う場合、まず屈折矯正用の眼鏡をかける必要があります。これにより、患者の目の位置の制御が改善され、斜視の影響が軽減されます。斜視によっては、二重焦点眼鏡やプリズムによる治療が必要になる場合があります。

図4 著作権画像、転載禁止

2. 弱視の治療：両眼の視力の発達が不均衡で弱視が存在する場合、両眼視力のバランスの取れた発達を促進するために弱視の治療が必要です。

3. 薬物治療：一部の斜視は薬物で治療することもできます。たとえば、アトロピン散瞳術では、異常な屈折調節によって引き起こされる一部の内斜視を矯正できます。斜視による弱視の治療にも役立つものもあります。さらに、ボツリヌス毒素を外眼筋に注射すると、斜視を解消または軽減するのに役立ちます。

4. 外科的治療：一部の子供の場合、斜視が一定の角度を超えたり、制御が非常に悪く、斜視が頻繁に露出したり、子供の両眼視機能に影響したりする場合は、外科的治療が必要です。斜視手術は、外眼筋の働きを弱めたり強めたり、あるいは外眼筋を移動させて筋肉の力点を変え、それによって眼球に対する外眼筋の力や方向を変えることによって、斜視を矯正することを目的としています。

図5 著作権画像、転載禁止

5. 視覚訓練：検査中に輻輳不全などの両眼視機能障害が見つかった場合は、症状を改善するための訓練を実施することができます。斜視手術後の両眼視訓練は手術の効果を補完し強化することができます。

7. 小児の斜視の予後はどのようなものですか?

斜視は一般的に自然に治ることはありません。しかし、積極的な治療により、ほとんどの患者は良好な治療結果を得ることができます。

斜視のある子供は、視力や両眼視機能の発達に影響を受ける可能性があります。視力の発達は3歳までに重要であり、6歳までに敏感になります。斜視の発症が早ければ早いほど、また年齢が高くなるほど、両眼視機能の回復が難しくなります。したがって、子供が斜視であることが判明した場合は、できるだけ早く医師の診察を受ける必要があります。介入が早ければ早いほど、予後は良くなります。

同時に、斜視の子供が初期治療で良好な結果を得たとしても、弱視、両眼視力の喪失、斜視の再発を発症するリスクは依然として高いままです。そのため、子どもの状態の変化をいち早く察知し、状況に応じて治療計画を適宜調整するためには、定期的なフォローアップが必要です。