急性腎障害に対する 4 つの腎代替療法モデルのうち、どれが「最適な解決策」でしょうか?

一般的に、重度の急性腎障害 (AKI) には腎代替療法 (RRT) が必要です。間欠的血液透析、腹膜透析、持続的腎代替療法 (CRRT)、および延長間欠的腎代替療法は、RRT の 4 つの一般的なモードです。しかし、臨床現場では、医師は AKI 患者の治療にどの RRT モードを使用するかについて悩むことがよくあります。今日は、「易路神康」がこれら 4 つの RRT 治療モードの長所と短所を詳しく説明し、迅速な判断と選択を行う方法を教えます。

4つの腎代替療法モデルの特徴

AKI に対する RRT を選択する際には、まず治療の主な目的、患者の代謝障害、体液負荷の程度、血行動態が安定しているかどうかを考慮し、RRT 治療の技術的特徴に基づいて総合的に判断して選択する必要があります。

1. 間欠的血液透析

間欠的血液透析は伝統的な血液透析法であり、現在 AKI の治療に最も一般的に使用されている透析法です。透析時間は1回あたり3～5時間、血流量は200～300ml/分、透析液流量は300～500ml/分で、治療にはヘパリン、低分子ヘパリン、抗凝固剤を一切使用しないことが可能です。

利点： （1）水溶性低分子量物質の水分、電解質、酸塩基の不均衡および代謝障害を迅速に修正できます。 （２）治療時間が短く、患者の他の治療や検査にほとんど影響を与えない。 （３）必要に応じて、出血のリスクを減らすために抗凝固剤を使用する必要はない。 （４）治療費が比較的安い。

デメリット： （1）急速に水分を除去すると低血圧が起こる可能性がある。 （２）透析不均衡や脳浮腫のリスクがある。 （３）技術的要件は多数かつ複雑である。 （４）逆浸透膜水処理装置や透析装置が必要であるが、資源が限られていたり医療環境が劣悪な場所や環境では導入できない。

2. 腹膜透析

近年、腹膜透析技術の継続的な改善と最適化により、腹膜透析を用いたAKIの治療はICUと病棟の両方で満足のいく結果が得られることがますます多くの臨床研究で示されています[1]。

利点： （1）操作が簡単で、設備を必要とせず、一次病院でも導入できる。 （２）基本的に水や電気を必要とせず、極限環境や特殊な環境でも使用可能である。 （３）体外循環の必要がなく、血行動態に影響を及ぼさない。 （４）全身抗凝固療法は必要なく、出血リスクは増加しない。 （５）最も経済的な治療法である。

デメリット： （1）腹膜透析カテーテル留置技術に対する要求が高い。 （２）効果発現が遅く、小分子のクリアランス速度が比較的低く、体液クリアランス速度が遅い。 （３）横隔膜の動きに影響を与え、呼吸器系の問題を引き起こす可能性がある。 （4）タンパク質の損失が起こる可能性がある。 （５）腹膜炎を起こす恐れがある（６）腹腔が損傷されていないことが必要であり、腹部手術を受ける患者には適さない。

3.CRRT

CRRT とは、損傷した腎機能を補うために 24 時間またはほぼ 24 時間の継続的な体外血液浄化療法を使用する治療モデルを指します。

利点： （１）血行動態が比較的安定している。 （２）体液バランスの制御が容易である。 （３）毒素をゆっくりかつ継続的に除去する（４）他の臓器サポート療法と同時に併用することができる。 （５）水処理装置は不要。

デメリット： （1）持続的な抗凝固療法が必要となり、出血のリスクが比較的高くなります。 （２）患者の活動が制限され、他の検査や治療に影響を及ぼす。 （３）高価である。

4. 長期にわたる間欠的腎代替療法

利点： （1）溶質および体液のクリアランスが遅く、CRRTの血行動態安定性の程度と同程度である。 （２）抗凝固剤の使用を減らすことができる。 （３）患者の治療時間が短縮され、他の治療や関連検査に役立てることができる。

デメリット： （1）毒素の排出が遅い。 （２）治療技術は比較的複雑であり、透析看護師による操作と綿密な電解質モニタリングが必要である。 （３）抗生物質の投与量を調整する必要があり、これは多剤耐性細菌感染症の患者の治療においては特に困難である[2]。

AKIの場合は4つのモードが選択可能

現在、どの RRT モデルが AKI の治療に最適であるかについては、依然として多くの臨床的論争が続いています。しかし、患者の死亡率の結果の分析では、これら 4 つの RRT モードの利点と欠点に有意な差は見られませんでした。例えば、ICUにおけるAKI患者の初期治療として間欠的血液透析を使用すると、腎臓の回復が遅れる可能性がある[3]。間欠的血液透析と比較して、初期治療としてのCRRTは患者の生存率や腎機能回復の点で利点がなく、重症度の低い患者では有害な転帰につながる可能性さえある[4]。腹膜透析は、腎サポート時間とICU滞在期間が最も短くなります。長期間欠的腎代替療法は、入院期間と人工呼吸器の使用日数が最も短くなることに関連しています。低血圧やその他の治療合併症に関しては、CRRTと間欠的血液透析の間に違いはありませんが、体外治療モデルでは腹膜透析と比較して低血圧と出血のリスクが高くなります。

上記の一連のエビデンスに基づく医療では、これら 4 つの RRT モードが患者の転帰に与える影響は非常に小さいことが示されています。したがって、臨床現場では、どのモードを選択しても、重症患者には合理的である[5]。

これら 4 つのモデルは臨床実践においては合理的な選択ですが、1 つの重要な原則、つまり「個別化医療の原則」を無視することはできません。

選択の焦点: 個別化医療の原則に従う

AKI 患者に対して RRT モードを選択する場合は、個別化医療の原則に従う必要があります。これは主に、AKI 患者における RRT の需要が動的であるためです。理想的には、さまざまなパフォーマンス機能を備えたさまざまなオプション機器を用意するのが最善です。正確なモニタリングにより、AKI 患者に対する RRT の準備、処方、開始、実施、レジメン調整、治療終了の全プロセスで患者の状態を十分に考慮し、個別化された治療を行うことができます。こうすることで、治療効果と患者の予後が向上します。

経済発展の不均衡な地域では、AKI患者に対するRRTの選択に関して以下の推奨事項がなされている。(1) AKI患者に対するPD技術の応用を積極的に推進すべきである。 （２）腎臓ICUやCRRTを実施できない病院では、ICUを建設する際に、延長間欠的腎代替療法や間欠的血液透析の実施を容易にするために、簡易な水処理装置を検討すべきである。 （３）経済的に発展した地域や大規模な総合病院・教育病院においては、ガイドラインに従って適切なRRTを実施する必要がある。

まとめ

実際、AKI を治療するための各 RRT 技術には、それぞれ長所と短所があります。間欠的血液透析は、体液と溶質を除去するのに最も効果的であり、したがって、高カリウム血症、代謝亢進状態の治療、および水溶性毒性物質の除去に最適な技術です。 CRRT は、血行動態が不安定で体液バランスに対する要求が高い患者に最適です。延長間欠的腎代替療法は、間欠的血液透析とCRRTの利点を組み合わせたもので、日中の検査と理学療法を必要とする血行動態が不安定な患者に適した技術です。腹膜透析は 4 つの治療技術の中で最も簡単、安全、かつ安価な技術であり、その利点は過酷な環境においてより顕著になります。したがって、AKI 患者は、さまざまな病状と対応する環境にある個々の患者の具体的な治療目標に合わせて最も理想的な治療計画を採用し、病気の動的な変化に応じて適応的に調整することで、いつでも AKI 患者のニーズを満たし、より良い治療効果を達成する必要があります。