「時は脳なり」脳梗塞が起こった後、血栓溶解療法と血栓除去療法のどちらが好ましい治療法でしょうか?

著者: 北京大学第三病院主任医師 李暁剛

中国医師会神経科支部神経リハビリテーショングループ副部長

査読者: 首都医科大学北京天壇病院主任医師、李静静

一般的に「脳卒中」と呼ばれる脳卒中は、単に脳の血管に問題が生じる病気です。

脳卒中は出血性脳卒中（脳出血）と虚血性脳卒中（脳梗塞）に分けられます。以下では主に虚血性脳卒中の救急治療について紹介します。

1. 虚血性脳卒中に対する血栓溶解療法と血栓除去療法の違いは何ですか?

血栓溶解療法は、一般的に静脈内血栓溶解療法を指し、血栓溶解剤を点滴で静脈内に注入します。

虚血性脳卒中が起こると、閉塞した動脈内に多くの血栓が形成されます。血栓溶解剤は静脈を通して体内に注入されます。血栓溶解剤は血栓内のフィブリンと結合し、血栓を崩壊させ、血管を再開通させるという目的を達成します。

血栓溶解剤を使用しない場合は、カテーテル介入によって動脈から血栓を直接除去することができ、これを血管内血栓除去術と呼びます。

血栓溶解療法と血栓除去の方法はまったく異なり、一方は静脈を介し、もう一方は動脈を介します。静脈内血栓溶解療法は非常に簡単で、点滴と同じように静脈から投与することができます。しかし、血管内血栓除去術では、大腿動脈に動脈カテーテルを挿入する必要があり、侵襲的な処置となります。

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2. 虚血性脳卒中後、静脈内血栓溶解療法が受けられるようになるまでどのくらいの時間がかかりますか?

血栓溶解剤はいかなる場合も使用できるわけではありません。有効時間枠内に使用した場合にのみ効果があります。時間枠は何ですか?病気の発症から患者の血管に血栓溶解剤を注入するまでの期間です。

現在、虚血性脳卒中に対する血栓溶解療法の時間枠は 4.5 時間であり、つまり発症から血栓溶解剤の最終使用までの合計時間はわずか 4.5 時間です。この時間枠を超えると、血栓溶解剤を簡単に使用できなくなり、出血のリスクが生じる可能性があります。

発症から4.5時間を超えるとどうなるのでしょうか?血栓を溶かすことはできないのですか？研究の結果、発症時間は4.5時間から9時間の間であることが判明し、医師は磁気共鳴画像法またはマルチモーダルCTと磁気共鳴画像法を使用して血栓溶解が可能かどうかを判断する必要があります。さらなる評価のために磁気共鳴画像法を使用できる病院では、時間枠を 9 時間まで延長できるようになりました。

脳梗塞が発生すると、1分遅れるごとに脳内の190万個のニューロンが死滅します。 10 分の遅延が発生すると、1,900 万個のニューロンが死滅します。神経細胞の死は不可逆的です。血栓を10分早く溶かすことができれば、さらに1900万個のニューロンを救うことができるため、「時は脳なり」ということわざがある。

図2 オリジナル著作権画像、転載禁止

静脈内血栓溶解療法で一般的に使用される血栓溶解剤の 1 つはアルテプラーゼ (rt-PA) であり、通常は約 1 時間で完了します。体重1キログラムに基づいて血栓溶解剤の総投与量を計算した後、最初に薬剤の10％を静脈に注入し、残りの90％の薬剤を約1時間かけて輸液ポンプを使用して静脈に送り込みます。

静脈内血栓溶解療法の有効時間枠は通常わずか 4.5 時間であり、動脈血栓除去療法の有効時間枠は通常 6 ～ 8 時間です。特別な患者の場合、マルチモーダル画像評価により、24 時間まで延長することも可能です。閉塞が大動脈にあり、来院時に4.5時間以上経過しているが、6～8時間以内で、静脈内血栓溶解療法が行えない場合は、直接動脈血栓除去術を行う方法もあります。

大動脈の閉塞によって引き起こされる脳梗塞を治療するもう一つの方法は、ブリッジ療法です。つまり、患者が病院に到着すると、4.5 時間の有効時間枠内に、まず静脈内血栓溶解療法が行われます。静脈内血栓溶解療法を受けながら、直ちに動脈内血栓除去術を準備します。この治療法の組み合わせはブリッジング療法と呼ばれます。結局、静脈内血栓溶解療法は静脈内に薬剤を投与するため、動脈血栓に到達する薬剤濃度が比較的低く、大きな血栓を溶解することが困難になります。静脈血栓溶解療法により動脈から血栓を除去すれば、血管は簡単に開きます。したがって、大動脈の閉塞にはブリッジ療法がよく使用されます。

一般的に、虚血性脳卒中が静脈内血栓溶解療法の条件を満たしている限り、静脈内血栓溶解療法が第一選択肢となります。静脈内血栓溶解療法に基づいて、動脈内ステント血栓除去術の条件も満たされている場合は、後で動脈血栓除去術を行うことができます。ブリッジ治療は静脈から動脈まで一気に行うため、治療効果も高まります。

3. 血栓溶解療法を受けることができない虚血性脳卒中患者はどれですか?

血栓溶解剤は有効時間枠内でのみ効果を発揮するため、時間枠は非常に重要ですが、どのような治療にも適応と禁忌があります。

例えば、以前に脳出血を起こしたことがあり、今回脳梗塞を起こした場合、前回の脳出血の状況を踏まえて今回血栓溶解療法を受けられるかどうかを評価することになります。凝固機能が良好でない場合や抗凝固剤を服用している場合は、血栓溶解療法を行うことができません。最近手術を受けた場合は、手術創からの危険な滲出や出血を防ぐため、血栓溶解療法を行うことはできません。血圧が特に高く、185/110 mmHgを超える場合は、血栓溶解療法の前に血圧を185/110 mmHg以下にコントロールする必要があります。そうしないと、血栓溶解療法後に出血しやすくなります。