出産後の肺塞栓症を予防する

これは大易小虎の第3542番目の記事です

3日前に元気な赤ちゃんが生まれ、家族全員がとても幸せです。シャオ・チャンは朝早く起きて身なりを整えた。彼女は出産後の数日間、体が弱く、ベッドから出てあまり動けなかった。今日は退院の準備で髪を整えて着替えました。

シャオ・チャンはトイレを終えて鏡の前で髪をとかしていたところ、突然胸が締め付けられるような痛みを感じ、思わず地面に倒れ込んでしまった。近くにいた患者が異音を聞いて急いで駆けつけた。彼は看護師を呼びながら、シャオ・チャンがベッドに運ばれるのを見ました。医師と看護師はすぐに病棟に駆けつけ、ベッドに横たわっていたシャオ・チャンに酸素を投与し、血圧を測定した。すぐにモニターが持ち込まれ、指のパルスオキシメーターを接続したところ、酸素飽和度は90％未満でした。当直医は症状の深刻さに気づき、すぐにICUの医師に電話して相談した。

集中治療室の盛医師が急いで駆けつけ、携帯型超音波装置を持ってきました。超音波はICUの医師にとって強力な武器であることは以前にも述べました。大きすぎなければ、聴診器のように毎日ポケットに入れて持ち歩きたいですね。シェン医師は出産中の女性を慰めながら、聴診器を取り出して彼女の肺の音を聞いた。呼吸音も問題なく問題ありませんでした。モニターでは、心拍がわずかに速くなったことを除いて、血圧は正常であることが示されていました。超音波検査医を病院に送る時間になりました。盛医師は手際よく心エコー検査のプローブを取り出し、すぐにベッドサイドで張小の心エコー検査を行った。心臓の左側は正常で、強く鼓動しています。心臓の右側が拡大し、両方の心室の幅がほぼ同じになります。これを見た盛医師はある考えを思いつき、高周波超音波プローブに切り替えて母親の下肢の血管を調べることにしました。右下肢の大腿静脈に長い血栓が見つかった。謎は解けた。シャオ・チャンの突然の胸の圧迫感を引き起こした犯人は、急性肺塞栓症でした！

シャオ・チャンは非常に混乱した。彼はいつも健康だったのに、どうして肺塞栓症になったのでしょうか?肺動脈を塞ぐ塞栓には、脂肪、癌塞栓、空気、羊水など多くの種類がありますが、最も一般的なのは肺血栓塞栓症です。下肢または骨盤静脈から発生する血栓です。右心房と右心室を通って肺動脈に流れ込んだ後、肺動脈の大きな枝を塞ぎ、肺血流を妨げ、さらに患者の呼吸機能と循環機能に影響を与えます。急性肺塞栓症は、世界中で心臓血管疾患による死亡原因の第 3 位であり、冠状動脈疾患と脳卒中に次いで第 2 位です。急性肺塞栓症は母体死亡の重要な原因であり、妊娠中の発生率は 1/6400 にも達し、出産後の発生率は出産前より 15 倍高くなります。

妊娠中は、大きくなった子宮が腹部の静脈を圧迫し、血液の戻りが妨げられ、下肢や骨盤に静脈瘤が発生します。妊娠中はプロゲステロンの影響で血液が凝固しやすい状態となり、下肢や骨盤内に静脈血栓ができやすくなります。さらに、出産後の安静は深部静脈血栓症や急性肺塞栓症のリスクを高めます。

「Dダイマーを調べるために採血しますか？」近くにいたインターンのシャオ・リウさんが尋ねた。入院患者の D ダイマー値の上昇を引き起こす要因は多数あります。たとえば、妊娠自体がこの指標のレベルの上昇を伴うことがあります。 D-ダイマーは肺塞栓症の診断には使用できません。急性肺塞栓症の診断におけるゴールドスタンダードは、造影CT肺血管造影検査です。さらに、超音波検査は肺塞栓症の診断にも役立ちます。患者の肺呼吸音は正常で、肺超音波検査でも異常は見られず、下肢に近位深部静脈血栓症が認められた。患者の症状と心エコー検査の所見を組み合わせると、急性肺塞栓症の診断精度は 90% を超えることがあります。盛博士は自信を持って言った。

「肺塞栓症はどのように治療したらいいのでしょうか？手術が必要にならないといいのですが。」シャオ・チャンは胸の圧迫感が少し改善されたと感じた。彼は酸素マスクを持ち上げて、心配そうに医者に尋ねた。急性肺塞栓症は、高リスク、中リスク、低リスクの 3 つのレベルに分けられます。高リスクとは、低血圧とショックを伴う肺塞栓症を指します。このような患者は、肺動脈内の血栓を溶かすために血栓溶解薬を静脈内に注射する、積極的な血栓溶解療法を受ける必要がある場合が多くあります。妊婦の場合、出血合併症の可能性があるため、生命を脅かす肺塞栓症の場合にのみ推奨されます。シャオ・チャンさんの血圧は良好ですが、右心機能に異常があり、呼吸に影響が出ています。彼は中程度のリスクの患者であり、抗凝固治療のみが必要です。もちろん、介入やその他の外科的治療オプションを考慮する必要はありません。

シャオ・チャンさんの状況では、低分子量ヘパリンの皮下注射を1日2回行うだけでよく、その後は経口ワルファリンに移行します。ワルファリンは抗凝固作用を持つビタミンK拮抗薬です。胎盤を通過して催奇形性のリスクがあるため、妊婦には使用できません。しかし、母乳には移行しませんので、授乳中の母親も使用できます。妊娠中の女性や授乳中の女性は、リバーロキサバンやダビガトランなどの新しい経口抗凝固薬を使用しないでください。

急性肺塞栓症のほとんどは約 1 週間で症状が緩和しますが、それで終わりではありません。肺塞栓症の再発を防ぐために、母親は少なくとも 3 か月間はワルファリンを経口摂取する必要があります。ここで、私たちはすべての妊婦に、下肢をもっと動かすことに注意するよう呼びかけています。特に出産後は、もっと歩き、1か月間ベッドに寝たままでいないようにする必要があります。

著者：上海交通大学医学部付属松江病院

救急救命科

李翔英 王学民

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