糖尿病性腎症と腎性糖尿病は同じものですか？これらの「誤解」を必ず読んでください！

糖尿病性腎症は、持続的なタンパク尿と進行性の腎機能低下を特徴とする臨床症候群です。これは世界中で末期腎疾患の主な原因となっています。糖尿病患者（わが国では1億1,600万人以上）の罹患率は20～40％に達しています。糖尿病性腎症と非常によく似ているのが「腎性糖尿病」です。どちらも「腎臓」と「糖尿病」に関連していますが、同じ概念ではありません。以下に、2 つの状況について詳しく紹介します。

糖尿病性腎症と腎性糖尿病は同じものではありません

糖尿病性腎症が糖尿病の最も一般的かつ深刻な合併症であることは誰もが知っています。その病理学的変化には、糸球体肥大、糸球体基底膜および尿細管基底膜の肥厚、およびメサンギウム領域における細胞外マトリックスの進行性蓄積が含まれます。後期段階では、糸球体および尿細管間質線維症として現れることが多く、最終的にはタンパク尿や腎不全につながります。糖尿病性腎症の発症機序は比較的複雑であり、現在主に以下の側面が含まれると考えられています。(1)高血糖は糸球体の過剰濾過と高血圧を引き起こし、腎血行動態の変化につながります。 （２）炎症や線維化を通じて腎臓の障害を促進する。 （３）食生活と腸内細菌叢の変化（４）遺伝的感受性とエピジェネティック修飾等

腎性糖尿病とは、血糖濃度が正常または正常腎糖閾値（8.8～10 mmol/L）より低い場合に、腎尿細管の糖再吸収機能が低下することによって引き起こされる糖尿病を指します。一般的に一次型と二次型に分けられます。最も一般的なものは、先天性遺伝によって引き起こされる原発性疾患です。患者は一般的に低血糖値を呈しますが、腎臓のブドウ糖再吸収輸送因子が機能不全に陥り、正常な濾過機能を果たせなくなり、ブドウ糖が排泄されてしまいます。二次性糖尿病は、慢性間質性腎炎、ネフローゼ症候群、多発性骨髄腫などの慢性腎臓病、鉛、カドミウム、水銀、シュウ酸などのネフローゼ物質、シアン化物中毒、その他の遺伝性疾患などによって二次的に発生することがあります。

つまり、糖尿病性腎症は主に「糖尿病」によって引き起こされる合併症であり、腎性糖尿病は「腎臓病」により腎臓に糖尿病が発生することです。これら 2 つはまったく同じ概念ではありません。

糖尿病性腎症と腎性糖尿病の治療戦略は異なります

そこで、質問です。両者の共通点は「糖尿病」なので、「糖尿病」は治療できると考える人も多いかもしれません。しかし実際には、糖尿病性腎症と腎性糖尿病の治療戦略は同じではありません。

糖尿病性腎症の治療計画には、一般的に生活習慣の改善、血糖コントロール、薬物療法などが含まれます。

1. 生活習慣介入：体重減少、身体活動の適切な増加、減塩・低脂肪食、禁煙など、患者が積極的に自己管理に参加するよう促すことは、糖尿病性腎症の予後を改善するための重要な戦略です。 KDIGO ガイドラインでは、野菜、果物、全粒穀物、繊維、豆、植物性タンパク質、不飽和脂肪、ナッツ類を豊富に含み、加工肉、精製炭水化物、砂糖入り飲料を控えた食事を推奨しています。患者は、1 週間あたり少なくとも 150 分の中強度の身体活動を行うか、自身の心血管系および身体の許容度と一致するレベルに達する必要があります。

2. 血糖値のコントロール：適度な血糖値の低下は、血糖値を効果的にコントロールできるだけでなく、タンパク尿の発生と進行をある程度遅らせ、腎機能を保護することもできます。 2021年版中国DKDガイドラインでは、糖尿病性腎症患者の血糖値をコントロールするための第一選択薬であり基本薬はメトホルミンであると指摘されています。腎機能が低下している場合は、投与量を調整するか、投与を中止する必要があります。メトホルミンを服用しても患者の血糖値が目標値に達しない場合は、ナトリウム-グルコース共輸送体 2 阻害剤が推奨されます。グルカゴン様ペプチド 1 受容体作動薬は、糖尿病性腎症ステージ 1 から 3 の患者に使用できますが、末期腎疾患の患者には推奨されません。ジペプチジルペプチダーゼ 4 阻害剤は糖尿病性腎症の進行リスクを軽減する可能性がありますが、糖尿病性腎症や末期腎疾患などの腎臓エンドポイントに対する効果については証拠が不足しています。

3. 高血圧のコントロール：血圧を効果的にコントロールすることで、糖尿病性腎症患者のタンパク尿のレベルを下げ、腎機能の低下を遅らせ、心血管系の合併症のリスクを減らすことができます。現在推奨されている薬剤には、アンジオテンシン変換酵素阻害剤、アンジオテンシン受容体拮抗薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、ベータ遮断薬などがあります。

腎性糖尿病の一般的な治療法は以下のとおりです。(1) 原発性腎性糖尿病の場合、現時点では特別な治療は必要ないと考えられており、低血糖やケトーシスを発症する可能性のある患者には糖分補給を行う必要があります。低血糖を防ぐために、長時間の空腹を避けるのに十分な炭水化物を患者に与えることができます。妊娠中は栄養強化と頻繁な食事に気をつけましょう。 （２）二次性腎性糖尿病の場合、慢性間質性腎炎、ネフローゼ症候群、多発性骨髄腫などの基礎疾患の治療が中心となる。

上記から、両者の治療戦略は同じではないことがわかります。臨床診断と治療において、腎臓専門医はこれを明確に理解する必要があります。

まとめ

腎性糖尿病と糖尿病性腎症は同じ概念ではないので、混同してはなりません。患者の状態に応じて鑑別・診断し、対症療法を行う必要があります。