慢性腎臓病に伴う掻痒の5つの特徴

慢性腎臓病関連掻痒症（CKD-aP）は、慢性腎臓病（CKD）患者、特にCKD後期の患者によく見られる皮膚症状です。透析患者の最大 70% が CKD-aP に罹患しています。 CKD-aP は、病因が複雑で、危害が大きく、評価、診断、治療が難しいという特徴があり、臨床診断と治療において多くの課題に直面しています。

1. 病因は複雑で、まだ完全には解明されていない

CKD-aP の病因は比較的複雑であり、尿毒症毒素の沈着、末梢神経障害、免疫系障害、内因性オピオイド受容体の不均衡など、その病因を説明するためにさまざまな仮説が提唱されています。しかし、CKD-aP の病因と病態生理学的メカニズムはまだ完全には解明されていません。近年、CKD-aP につながる内因性オピオイド受容体の不均衡の研究は大きく進歩しました。研究により、難治性 CKD-aP は主に中枢神経系の掻痒であり、オピオイド μ 受容体の過剰な活性化によって引き起こされることが判明しています。オピオイドは、脊髄後角のシナプス後細胞膜にあるオピオイド μ 受容体と κ 受容体の相互作用を通じてかゆみを調節します。 μ受容体の活性化はかゆみを促進し、κ受容体の活性化はかゆみを抑制します。 CKD 患者は内因性オピオイド障害を患っており、血清中の β-エンドルフィン/ダイノルフィン比が上昇しているため、体内の皮膚細胞と免疫細胞内のオピオイド μ 受容体が過剰に活性化され、かゆみを引き起こします。したがって、オピオイドμ受容体拮抗薬またはκ受容体作動薬の使用は、中枢神経系の掻痒を効果的に抑制することができる。このメカニズムは、CKD-aP の治療に新たなターゲットを提供します。

2. 重大な害：患者の生活の質を著しく低下させる

CKD-aP は患者の生活の質に悪影響を及ぼします。患者は激しい痒みのために仕事や勉強、日常の活動に集中できないことが多く、仕事の効率や社会的な交流に影響を及ぼし、生活の質の低下に直接つながります。

CKD-aP の臨床症状は人によって異なり、通常は断続的かつ対称的に皮膚の広い範囲に影響を及ぼします。かゆみは顔、胸、手足によく現れます。症状は夜間にさらにひどくなります。過度の冷却、過熱、シャワー、運動などが発症を誘発する可能性があります。ほとんどの患者は数か月、あるいは数年にわたって CKD-aP に苦しみます。時間が経つにつれて、慢性的な掻痒により頻繁に掻くようになり、表皮剥離や結節性掻痒などの二次的な皮膚変化を引き起こし、皮膚の損傷や感染症につながる可能性があります。

さらに、CKD-aP は患者の睡眠の質の低下、うつ病、死亡リスクの増加と関連しています。患者の長期にわたる睡眠不足、不安、抑うつ状態は、身体的および精神的健康をさらに悪化させます。血液透析患者の場合、ひどいかゆみにより透析治療を中断することもあります。

3. 評価の難しさ：患者の主観性が高く、定量化が難しい

CKD-aP の重症度を正しく定量化することは、患者の正確な診断と治療に役立ちます。しかし、CKD-aP は多因子性の主観的症状であり、多次元的です。その診断は主に患者が報告した結果に依存しているため、客観的かつ正確に定量化して評価することが困難です。さらに、CKD-aP の重症度を評価するための普遍的に適用可能な指標は見つかっておらず、国内だけでなく国際的にも認められた CKD-aP 測定ツールは存在しません。臨床診療では、5-D 掻痒スケールや 14 項目尿毒症性皮膚掻痒スケールなどの多次元測定ツールが CKD-aP の評価によく使用されます。視覚アナログスケール、数値評価スケール、言語評価スケールなどの一次元測定ツールと比較して、多次元測定ツールは CKD-aP をより包括的かつ正確に評価できます。

4診断が難しい：明確で一貫した診断基準がない

現在、CKD-aP の定義と説明には依然として相違点があります。さまざまな研究機関や専門機関がこの症状を説明するためにさまざまな用語や基準を使用しており、一貫性と統一性が欠けています。中国でも国際的にも、CKD-aP に対する明確で一貫した診断基準は存在しません。一般的な診断基準は以下のとおりです。(1)尿毒症期の患者では、他の疾患による皮膚のかゆみを除外する必要があります。 （２）痒みが２週間以内に少なくとも３日間発生し、１日に数回発生し、その都度数分間持続し、患者の生活に影響を与える。 （３）特定の形態で発生し、６ヶ月以上持続する皮膚のかゆみ。私の国では、尿毒症の段階で皮膚のかゆみが生じた場合、CKD-aPと診断できるとほとんどの人が信じています。その結果、CKD-aP を正しく定義し診断することが困難になります。

CKD-aP の診断基準の一貫性のなさという問題を解決するためには、今後さらなる研究が必要であり、診断基準を標準化するための専門家のコンセンサスとガイドラインを策定する必要がある。これにより、臨床医は CKD-aP 患者をより正確に診断および管理し、患者の生活の質と予後を改善できるようになります。

5. 治療が難しい：治療法はたくさんあるが、効果は低い

CKD-aP は通常、完全に治癒することが難しい、持続的で治療困難な症状です。現在、CKD-aP には多くの臨床治療オプションがあります。しかし、ほとんどの患者は既存の治療法に対する反応が限られているか、最適とは言えず、臨床現場では依然として特異的かつ効果的な治療法が不足しています。内因性オピオイド受容体の不均衡によって引き起こされる難治性 CKD-aP の場合、塩酸ナルフラフィンが考慮されることがあります。ナルフルフィン塩酸塩は、患者の血清中のβ-エンドルフィン/ダイノルフィン比を低下させることによりμ受容体の過剰な活性化を阻害し、鎮痒効果を発揮し、患者の生活の質を改善し、他の鎮痒薬の必要性を減らすκオピオイド受容体作動薬です。

結論: ナルフラフィン塩酸塩は、CKD-aP における掻痒感を効果的に軽減し、ほとんどの患者にとって安全で忍容性も良好です。現在、ナルフラフィン塩酸塩は日本及び他国においてCKD-aPの治療薬として承認されており、我が国でも第III相臨床登録を完了し、販売承認される予定です。

6. まとめ

現在、CKD-aP は腎臓病学において依然として厄介な問題となっています。医師や患者によって過小評価されており、評価、診断方法、効果的で安全な治療法が不足しています。今後は、CKD-aP の危険性を十分に理解・認識し、その病因の研究に注力し、皮膚のかゆみの程度を正確に評価するツールを見つけ、メカニズムの観点から CKD-aP を治療するナルフラフィン塩酸塩などのより効果的な治療法を模索し、患者のかゆみを軽減して生活の質を向上させる必要があります。