小児腎移植における投薬のキーコード（投薬頻度と投薬量）

腎臓移植は小児の末期腎疾患の治療に最適な選択肢であり、1年生存率と5年生存率はそれぞれ98%と94%に達します。血液透析治療と比較して、腎移植を受けた子どもは生存率が高いだけでなく、生活の質も大幅に向上し、子どもの成長の追い上げを促進するのにも有益です。小児腎移植における術前準備、薬物治療、合併症などについてご紹介します。

小児腎移植の術前検査

小児の腎移植の術前検査には、臨床検査、画像検査、尿流動態評価などが含まれます。

1. 臨床検査：血球計算、生化学検査、血清リンおよびマグネシウム、副甲状腺ホルモン、肝機能、凝固機能、ヒト白血球抗原および群反応性抗体、ウイルス力価（サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス、エプスタイン・バーウイルス、B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、ヒト免疫不全ウイルス）など。

2. 画像検査：胸部X線検査および腹部超音波検査。また、症状に応じて排尿時膀胱尿道造影検査や膀胱鏡検査などの検査が必要になります。

3. 尿力学的評価：膀胱容量、膀胱圧、尿流量、超音波膀胱残尿量測定など。尿流動態検査で膀胱容量の低下、貯留圧の高さ、排尿不全、排尿圧の高さが判明した場合は、尿路感染症、尿路閉塞、尿失禁を防ぐために腎移植前に介入が必要です。

小児腎移植に対する薬物療法

正常な免疫応答メカニズムを調節することは、臓器移植を成功させるための重要な前提条件です。そのため、免疫抑制剤などの薬剤によって免疫反応を抑えることが必要になります。現在、一般的に使用されている免疫抑制剤には、コルチコステロイド、代謝拮抗剤、カルシニューリン阻害剤、抗体などがあり、一般的に使用されているのはタクロリムス、ミコフェノール酸モフェチル、プレドニゾロンの組み合わせです。

小児腎移植によく使用される薬剤の作用機序、投薬の推奨事項、一般的な副作用

小児の腎移植の合併症

腎移植の合併症としては、手術合併症、尿路合併症、術後感染、急性拒絶反応などが挙げられます。

1. 手術合併症：嚢胞性リンパ管腫、創傷感染、血栓症、腎動脈狭窄など

●嚢胞性リンパ管腫は腎臓の周囲にリンパ液が蓄積した状態であり、通常は移植片の膨満、痛み、または腎機能の低下として現れます。重症の場合、骨盤や尿管が圧迫され、尿路閉塞を引き起こし、静脈閉塞につながることもあります。超音波検査が最良の検査方法であり、腹腔鏡手術が好ましい治療法です。

●創傷感染は、腫れ、紅斑、または切開部からの膿の排出として現れ、通常は腎移植直後に発生します。創傷部の圧痛または発赤を伴う発熱患者は、腎周囲液の存在を検出するために腹部超音波検査または CT スキャンを受ける必要があります。腎周囲液貯留が起こった場合は、直ちに外科的ドレナージを実施し、抗生物質を投与する必要があります。

●血栓症は腎移植後の重篤な合併症の一つで、発生率は1％～3％です。主にカラードップラー超音波検査によって診断されます。血栓症は移植患者の凝固亢進状態によって引き起こされる可能性があり、同種移植血栓症を経験した患者は再移植の前に徹底的な凝固評価を受ける必要があります。血栓症は適時に診断および治療する必要があり、そうでない場合には深刻な結果を招くことになるので注意が必要です。

● 腎動脈狭窄は、吻合部の狭窄、腎動脈の屈曲、または腎動脈内膜またはその分枝の部分的な肥厚によって引き起こされることがあります。これは患者の 1 ～ 5% に発生し、デジタルサブトラクション血管造影検査が最も感度の高い診断検査です。治療の選択肢にはバルーン血管形成術または開腹血行再建術があり、バルーン血管形成術の方が成功率が高く、合併症のリスクが低くなります。

2. 尿路系合併症：尿路閉塞、尿漏れなど。

●尿路閉塞は手術ミスや遠位尿管虚血などにより引き起こされ、発生率は2～4％です。閉塞を診断するには超音波検査が最良の方法です。治療の選択肢には、バルーン拡張術または尿管吻合術が含まれます。

●尿漏れは切開漏出として現れ、通常は膀胱への尿管吻合部の破裂によって引き起こされます。大規模かつ持続的な漏出の場合は、通常、外科的修復が必要になります。

3. 術後感染：感染は腎移植の重要かつ一般的な合併症の 1 つです。移植後いつでも発生する可能性がありますが、最も一般的には移植後 6 か月以内に発生します。重症度は大きく異なり、小児の死亡率を大幅に高める可能性があります。移植後の感染症は、細菌、ウイルス、真菌、結核菌、その他の微生物によって引き起こされる可能性があります。

●尿路感染症は移植後の最も一般的な感染症であり、発生率は最大30％です。治療法は感染の重症度に応じて異なります。発熱、吐き気、筋肉痛、またはその他の全身症状を伴う尿路感染症の小児は、広域スペクトルの非経口抗生物質で治療する必要があります。発熱のない尿路感染症の小児は経口抗生物質で治療できる場合があります。グラム陰性桿菌は移植後に尿路感染症を引き起こす一般的な細菌です。したがって、尿培養の結果が得られる前に、グラム陰性桿菌に感受性のある抗生物質を治療に使用することができます。

●ウイルス感染症には、サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス、単純ヘルペスウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス、BKポリオーマウイルスなどがあります。その中で、サイトメガロウイルスの感染率は比較的高いです。移植後3～6か月以内に、最大90%の小児がサイトメガロウイルスを発症します。

4. 急性拒絶反応：急性拒絶反応および慢性同種移植腎症を含む。より特異的な免疫抑制剤の適用により、腎移植後の免疫反応はますます減少しています。しかし、拒絶反応は小児と成人の両方において、移植腎喪失の最も一般的な原因のままです。

●急性拒絶反応は、同種移植に対する免疫反応であり、腎機能が急激に低下します。通常は、他の兆候や症状を伴わずに、血清クレアチニン値が急上昇する形で現れます。重度の急性拒絶反応により、発熱、筋肉痛、移植片痛、尿量減少などの症状が現れることがあります。腎生検は最も信頼性の高い診断検査です。軽度の急性拒絶反応は、短期間のコルチコステロイド投与（5 mg/(kg·d)を3日間静脈内投与し、その後7～10日間かけて徐々にステロイドのベースライン用量まで減量）で治療できます。ステロイドパルス療法に反応しない急性拒絶反応や重度の急性拒絶反応は、抗リンパ球抗体で治療できます。

●慢性移植腎症は、移植に対する免疫反応として定義され、その結果として腎機能が徐々に低下し、通常は無症状の患者における血清クレアチニンの徐々に増加する形で現れます。診断には腎生検も必要です。現在、慢性移植腎症に対する効果的な治療法はなく、急性拒絶反応を予防することがその発生を防ぐ最善の方法です。

参考文献: [1] Verghese PS.小児腎移植：歴史的レビュー。小児研究2017年1月;81(1-2):259-264.土井: 10.1038/pr.2016.207.電子出版 2016年10月12日. PMID: 27732587.