糖尿病患者に対する在宅医療指導

健康指導

世界人口の増加と高齢化の進行に伴い、糖尿病の有病率は高い水準に留まっており、関連する合併症が発生し、患者の生活の質に深刻な影響を及ぼしています。わが国は成人糖尿病患者数が世界最多で、約1億4,090万人です。そのうち高齢者は約7,813万人で、患者総数の3分の1から2分の1を占めています。有病率は30％と高く、増加傾向にあります。糖尿病の自己管理に関する教育とサポートは、糖尿病ケア管理の重要な要素と考えられています。

健康的なライフスタイルは、すべての糖尿病患者にとって必須のコースです。特に、身体機能と免疫力が徐々に低下している高齢の糖尿病患者にとっては必須です。血糖値を安定させ、ネガティブな感情を和らげ、生活の質を向上させるための重要な対策です。 2 型糖尿病の高齢患者は、筋肉量の減少、筋力と骨の強度の低下、骨粗しょう症になりやすく、転倒しやすくなります。栄養不良の高齢2型糖尿病患者は、十分なエネルギー供給を確保し、タンパク質摂取量を適切に増やすために早期に特定する必要があります。 2 型糖尿病の高齢患者の中には、代謝や運動能力が低下し、筋肉の減少、過体重、または筋肉の減少として現れる肥満に陥る人もいます。バランスの取れた食事を心がける前提で、食事制限と運動療法により体重を減らし、筋肉量を増やすことができます。

血糖値モニタリング

血糖値モニタリングは、血糖コントロールの状態を把握し、目標達成に向けて血糖コントロールを促進するために必要な手段です。多点または連続的な血糖モニタリングは、血糖降下療法の調整に必要な情報を提供します。朝食と夕食前のベースライン血糖モニタリング モードは、自力での操作が困難で、最も基本的な血糖モニタリング要件を満たすために地域の医療ステーションに行く必要がある高齢の糖尿病患者に役立ちます。

「7ポイント血糖値」モニタリングモードは、患者が食事、運動、投薬が血糖値の変動に与える影響を理解し、タイムリーに生活習慣を調整するよう導き、健康的な行動の確立を促進するのに役立ちます。

24 時間連続血糖モニタリング モードは、血糖値の変動が大きく不安定な状態の患者が血糖値の変化を理解し、潜在的な高血糖または低血糖を特定し、急性および慢性の合併症のリスクを軽減するのに役立ちます。

薬物治療

研究によると、高齢の糖尿病患者の多くは、インスリン注射を忘れたり繰り返したり、インスリン注射のタイミングが不規則であるなど、不規則な薬物使用の現象を起こしていることがわかっています。高齢の糖尿病患者には、日常的な血糖降下治療に、簡素化され操作が容易なインスリン治療モデルを採用することが推奨されます。この点では、インスリン注射治療を受ける患者を支援するために、インスリン投与量の調整やインスリン注射後の滞在時間のリマインダーなどの機能を備えたスマートインスリン注射ペンの使用を検討することができます。糖尿病および動脈硬化性心血管疾患または心不全の患者には、グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬を優先的に服用し、服用後は薬物の副作用（胃腸反応、低血糖など）に注意することが推奨されます。同時に、血糖値の変動が大きく、管理が不十分な人に対しては、血糖コントロール範囲を適切に緩和することができます。スルホニル尿素薬は血糖値を下げる速度が速く、大きいという特徴があります。高齢者は肝臓の薬物代謝能力が低下し、身体の耐性と血糖調節能力が制限されるため、低血糖を防ぐためにこのタイプの薬を慎重に使用する必要があります。骨折リスクのある高齢糖尿病患者は、骨粗鬆症の悪化や転倒や骨折を避けるために、グリタゾン系血糖降下薬を慎重に使用する必要があります。インクレチン薬は胃内容排出や胃腸運動を遅らせる作用があり、胃腸疾患を悪化させる可能性があります。胃不全麻痺を伴う高齢糖尿病患者には注意して使用する必要があります。患者とその家族は、高齢糖尿病患者に対する標準化された投薬と管理の重要性を認識し、投薬方法、注意事項、および薬剤保管の知識を習得し、患者の投薬コンプライアンスを強化し、薬物有害反応が発生した場合には適時に医師の診察を受ける必要があります。

健康的な食事

基本的な原則は、果物や野菜の摂取量を増やし、加工が最小限で、エネルギー密度が高く、食物繊維が豊富で、血糖指数が低い食品をより多く選ぶことです。 「肉：穀物：牛乳と豆：野菜と果物＝1：2：2：5」という「十拳」の原則を採用することが推奨されます。食後の血糖値の変動を抑えるには、まずスープを食べて、その後に主食を食べましょう。同時に、高齢患者自身も直接的または間接的なタンパク質合成障害、分解促進、複数の微量栄養素の欠乏、二次的栄養失調に陥りやすい傾向があります。栄養ニーズを満たすために適切なサプリメントを提供する必要があります。専門家の指導の下で、地中海ダイエットなどの特定の食事パターンを採用することができ、血糖値のコントロールに役立ち、心血管疾患のリスクを軽減します。

定期的な運動

運動は良い薬であり、高齢の糖尿病患者は皆積極的に運動することが推奨されます。運動は血糖コントロールや身体機能の改善に効果があり、2型糖尿病患者の下肢血管疾患や足の疾患の予防や治療にも役立ちます。高齢の2型糖尿病患者は複数の疾患を抱えていることが多く、心肺機能、筋力、関節可動性、バランス能力を総合的に評価した上で適切な運動計画を立てる必要があります。血糖コントロールを改善するために、食後に軽度から中程度の有酸素運動を行ってください。高齢の2型糖尿病患者もレジスタンス運動を行うことができます。有酸素運動とレジスタンス運動を組み合わせると、グリコヘモグロビンがさらに改善されます。運動前には準備運動をし、運動中は転倒や骨折に注意してください。食事の前に運動する必要がある場合は、低血糖を避けるために適切な炭水化物を摂取することができます。

「1、3、5、7、9」の運動原則に基づいて、個人に合わせた運動計画を立てることができます。つまり、食後1時間以内、1回あたり少なくとも30分間、週に少なくとも5回運動し、運動中の脈拍数は（170-年齢）回/分を超えないようにし、運動を継続する必要があります。運動能力が良好な高齢患者には、有酸素運動、静的運動、柔軟性運動を含む多要素運動トレーニングが推奨されます。運動能力が部分的に障害されている人の場合、ベッドサイドでの筋力トレーニングとバランス/柔軟性のトレーニングが主な焦点となります。運動能力が完全に損なわれた人にとって、受動的な四肢活動は四肢の運動機能を維持するために主な焦点となります。高齢患者が維持すべき運動時の目標心拍数は、最大心拍数（通常180（虚弱者）または170（強者）- 年齢）の60%～80%です。

睡眠管理

高齢の 2 型糖尿病患者は、夜間頻尿の増加、痛みを伴う神経障害、気分障害などの睡眠の質の問題に悩まされることがあります。さらに、高齢と糖尿病はどちらも睡眠時無呼吸症候群の危険因子であり、睡眠時無呼吸は睡眠の断片化につながり、睡眠の質と血糖値のコントロールに影響を及ぼす可能性があります。したがって、定期的な睡眠評価と睡眠時無呼吸症候群のスクリーニングが推奨されます。中医学看護の観点からは、中医学の足湯、耳ツボ圧豆、足マッサージなどの方法を用いて、患者が早く眠りにつくのを助ける睡眠ケアを提供することができます。さらに、伝統的な中医学の食事療法の要求に応じて、患者は辛くて刺激の強い食べ物を控え、心を落ち着かせて鎮静させる効果のある食べ物の摂取を増やすように指導され、睡眠障害の持続期間が短縮されます。適度な運動はある程度睡眠に役立ちます。患者は、八段錦や太極拳などの運動プログラムを通じて衛気の循環を改善し、睡眠の質を高めるように指導を受けることができます。さらに、5つの音が5つの内臓に入るという原理に基づいて、五行音楽は患者の中医学の症状に基づいた治療に使用され、感情を鎮め、心を落ち着かせ、睡眠を促進する効果が得られます。

体重管理

2 型糖尿病の高齢患者は筋肉量が減少し、内臓脂肪が増加しているため、高齢者の肥満を判断する基準として体重や BMI のみを使用することには一定の限界があります。ウエスト周囲径は体脂肪の蓄積をよりよく反映しているようです。 2 型糖尿病の高齢患者の減量は、過剰な内臓脂肪を減らし、骨格筋の含有量と質を高めることを目標とすべきです。

体重が不足している高齢の2型糖尿病患者の場合、食事エネルギー摂取量を適切に増やし、タンパク質摂取量を増やし、運動し、慢性疾患を管理することで体重を増やす必要があります。体重を増やしたりインスリンを調整したりする低血糖薬を使用することができます。減量効果のある低血糖薬は慎重に使用し、ビタミンDを適切に補給してください。

喫煙をやめ、アルコール摂取を制限する

わが国の高齢者の喫煙率は22.4％と高く、危険飲酒率は9.3％、有害飲酒率は11.4％で、インスリン抵抗性や慢性合併症のリスクが大幅に増加しています。研究によると、能動的喫煙または受動喫煙をしている高齢者の糖尿病の有病率は、能動的喫煙または受動喫煙をしたことがない高齢者の2倍であることがわかっています。同時に、飲酒と糖尿病の発生および進行の間にはJ字型の関係があり、つまり不適切な飲酒は糖尿病の発症率を大幅に高め、一部の人では病状を悪化させます。高齢糖尿病患者は、積極的に禁煙（電子タバコを含む）し、飲酒は適度に（女性は1日1杯（エタノール12.6g）、男性は1日2杯、またはそれ以下または全く飲まない）し、飲酒頻度は週2回を超えないようにすることが推奨されます。

定期的な仕事と休息

高齢の糖尿病患者は、長期にわたる自粛、日常活動の低下、投薬、生理的要因により、睡眠障害に悩まされる可能性が非常に高いです。研究によると、高齢患者の最大66.7%が睡眠障害を抱えており、それが糖代謝障害を悪化させ、症状を悪化させやすいことがわかっています。高齢の糖尿病患者は、身体の回復ニーズを満たすために、毎日 7 時間の睡眠時間を確保することが推奨されています。定期的にフォローアップ診察を受け、高齢患者の投薬と治療計画に引き続き注意を払い、良好な睡眠習慣と行動（日中の睡眠時間を1時間未満にする、心を落ち着かせ、日中の運動を適切に増やすなど）を確立し、睡眠モニタリングブレスレットなどの機器を装着して日常管理を行います。

健康のヒント

高齢の糖尿病患者は、特別な集団として、認知機能の低下や複数の併存疾患に苦しんでいます。健康的な行動の変化は一夜にして達成されるものではないことが多く、それが病気の治療に大きな課題をもたらしています。包括的な評価とタイムリーな介入は、糖尿病および関連症状の発生と進行を防ぐ重要な方法です。

参考文献

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著者: 沈鴻斌 (上海市松江区中山街コミュニティ健康サービスセンター)

Gao Caiping、Wu Yunfeng (上海同済大学付属揚志リハビリテーション病院)

審査委員長：翟華（同済大学付属上海楊志リハビリテーション病院、中国リハビリテーション医学協会科学普及作業委員会副委員長）