1つの記事で理解：慢性腎臓病に伴う掻痒に対する多分野にわたる包括的治療で患者の生活の質を向上

世界腎臓デーは、腎臓の健康に対する理解と認識を高めることを目的とした世界的な啓発イベントです。慢性腎臓病（CKD）関連掻痒症（CKD-aP）は、尿毒症症候群の患者によく見られる合併症ですが、その認識と治療率は不十分です。第19回世界腎臓デーを機に、Yilu ShenkangはCKD-aPの多分野にわたる総合的な治療を紹介し、医師と患者のこの病気に対する理解を深め、CKD-aPの薬物治療を最適化するための参考資料を提供します。

CKD-aPの原因は非常に複雑で、尿毒素の蓄積、皮膚の乾燥、神経障害などがあり、患者の生活の質を著しく低下させ、睡眠の質の低下、不安、うつ病などの問題を引き起こします。これらの問題を単一の分野の扱いで包括的に解決することは難しいかもしれません。腎臓専門医は皮膚科医と協力して CKD-aP の診断と治療を行う必要があります。必要に応じて、患者は心理学者または外科医と連携して治療されるべきです。例えば、不安やうつ病などの心理的問題を抱える患者には心理的治療が必要です。二次性副甲状腺機能亢進症によって引き起こされる CKD-aP の患者は、副甲状腺の外科的切除を受けることができます。

腎臓治療<br /> CKD-aPの治療では、腎臓専門医が透析や薬物療法などを通じて患者のCKDの進行を抑制し、CKDによって引き起こされる代謝障害、尿毒素の蓄積、内因性オピオイド障害などが皮膚に及ぼす影響に対処します。

（１）透析の適正性の向上

CKD-aP は、体内の尿毒素の蓄積、血中カルシウムおよびリン濃度の上昇、および血中副甲状腺ホルモン濃度の上昇によって引き起こされる可能性があります。一般的に、尿毒症患者は腎臓の機能を補うために血液透析が必要ですが、血液透析では血液中の小分子毒素と少量の中分子毒素しか除去できず、高分子毒素の除去効果は理想的ではありません。この点に関しては、透析治療法の改善や透析適正度の向上が考えられます。

●透析液量を増やす：透析液量を増やすことで透析の除去効率が向上し、体内の尿毒素を除去して症状を緩和するのに役立ちます。

●高流量透析装置の使用：高流量透析装置は透析効率が高く、毒素をより効果的に除去し、患者の尿毒症症状を改善します。高流量血液透析は、患者の微小炎症状態を軽減しながら、中分子および巨大分子の毒素を除去することもできます。

●血液灌流ショック療法：難治性のCKD-aP患者の場合、血液灌流ショック療法を試して体内の大きな分子毒素を除去し、皮膚のかゆみを軽減することができます。

（２）薬物治療

●掻痒メディエーターに対する全身薬物療法：CKD-aP患者では掻痒メディエーター（ヒスタミン、サブスタンスP、サイトカインなど）の過剰産生がみられるため、臨床的にはガバペンチン、タクロリムス、アプレピタントなどの抗てんかん薬、抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬が一般的に使用されています。しかし、止痒効果が不明であったり、副作用に対する耐性がなかったりするなどの問題があります。研究では、抗ヒスタミン薬は CKD-aP に対して効果がないか、効果が薄いことが示されています。ガバペンチンと比較して、ロラタジンは効果的で忍容性も高い［1］。

●オピオイド受容体作動薬および拮抗薬：CKD患者の内因性オピオイド障害は血清中のβ-エンドルフィン/ダイノルフィン比の上昇につながり、その結果、体内の皮膚細胞および免疫細胞のオピオイドμ受容体が過剰に活性化され、かゆみが誘発されます。オピオイド受容体障害による難治性尿毒症性掻痒には、ナルフラフィン塩酸塩やナルトレキソンなどのオピオイド受容体作動薬や拮抗薬が使用されることがあります。中でも、ナルフラフィン塩酸塩は、CKD-aP 患者の掻痒の強さ、掻破行動を大幅に軽減し、睡眠障害を改善する、選択性の高い κ 受容体作動薬です。この治療法はメカニズムに基づいており、CKD-aPの正確な治療と掻痒症状の緩和に大きな効果があります。

皮膚科治療

誤診を避けるために、CKD-aPの診断は、まず皮膚科医による評価を受けて、掻痒の原因となる他の皮膚疾患を除外する必要がある［2］。皮膚科医も CKD-aP の治療において重要な役割を果たします。患者に専門的なスキンケアのアドバイスを提供し、乾燥肌によるかゆみ症状を緩和して症状を軽減し、生活の質を向上させることができます。引っかき傷や掻き傷による感染症などにも対処します。

（１）スキンケア：肌を清潔に保ち、潤いを保ち、刺激の少ない洗顔料やシャワージェルを使用し、過度な入浴や肌のこすり洗いは避けてください。乾燥肌やかゆみを和らげるには、アロエベラやビタミンEなどの成分が入った保湿ローションを選びましょう。 CKD-aP 患者の約 85% が皮膚の乾燥症状を経験しており、これによりかゆみの強さがさらに悪化します。皮膚軟化剤は一般的に、副作用がほとんどなく、乾燥を改善し、かゆみを和らげるのに効果的です。そのため、皮膚軟化剤は乾燥肌や痒みの症状に対する第一選択の治療薬として使用することができます［3］。

（2）薬物治療：カプサイシンクリームやタクロリムス軟膏などの外用薬は、CKD-aP患者の炎症を軽減し、痒みを和らげるのに役立ちます。患者が皮膚を引っ掻いて感染が起こった場合、感染部位を消毒する必要があり、感染の重症度に応じて治療のために抗生物質が処方されます。

（３）光線療法：光線療法は理学療法として、CKD-aPを含む様々な皮膚疾患の治療に皮膚科で広く使用されている。光線療法が皮膚のかゆみを和らげるメカニズムはまだ明らかではありませんが、光によって引き起こされるかゆみ物質の不活性化、鎮痒効果のある光合成化合物の形成、イオン分布を変えるビタミンDの生成に関連している可能性があります。現在、CKD-aP の治療に一般的に使用されている光線療法には、紫外線 A 波、広域スペクトル紫外線、狭域スペクトル紫外線などがあります。その中で、狭帯域紫外線療法は比較的安全で効果的であり、紅斑の合併症も少ないため、現在好まれている光線治療法です。

（4）薬浴：CKD-aP患者は薬浴を行うことで、薬効成分を皮膚の奥深くまで浸透させ、発汗や新陳代謝を促進し、体内の毒素を排出することで、かゆみや炎症などの症状を緩和することができます。さらに、薬浴は神経を落ち着かせ、心身をリラックスさせ、患者の生活の質の向上にも役立ちます。

外科的治療

（１）副甲状腺摘出術：副甲状腺機能亢進症はCKD-aPを引き起こす可能性がある。透析や薬物療法で痒み症状が改善しない場合は、副甲状腺全摘出術が検討されることがあります。この手術により、副甲状腺ホルモンのレベルを効果的に下げ、皮膚への悪影響を軽減し、かゆみの症状を改善できます。

（２）腎移植：難治性の中等度から重度のCKD-aP患者の中には、従来の一連の治療を行っても掻痒の問題が解決しない場合には、腎移植が考慮されることがある。腎移植は、正常な腎機能を回復し、尿毒素の蓄積を軽減または除去することで、CKD-aPを根本から治し、かゆみの症状を効果的に緩和することができます。

上記の分野に加えて、CKD-aP の多分野連携治療では、心理学、医療検査、薬学、看護などの分野の医師が共同で治療計画の策定と実施に参加し、患者の治療ニーズに最も適した治療を行うこともできます。多分野の専門知識とリソースを統合することで、CKD-aP患者に包括的かつ個別化された治療計画を提供することができ、掻痒症状をより効果的に緩和できるだけでなく、患者の生活の質を向上させ、それによって予後の改善と生存期間の延長という目標を達成することができます。今後の臨床治療では、CKD-aP に対して集学的治療が全面的に適用され、大多数の患者に利益をもたらすことが期待されます。

参考文献:

[1] Jha CM、Dastoor HD、Gopalakrishnan N、Holt SG。慢性腎臓病患者の掻痒の早期診断と治療に対する障害：現在の展望。国際腎臓学会誌2022年12月6日; 15:335-352.

［2］Manenti L、Leuci E. かゆみを感じますか?透析患者における慢性腎臓病関連掻痒の診断と測定に向けたガイド[J]。臨床腎臓ジャーナル、2021年。

[3] Twycross R、Greaves MW、Handwerker H、et al。かゆみ: 表面を掻く以上のこと。こんにちは。 2003年; 96(1):7–26.