原因を探り、麻酔について語る 2: 視神経脊髄炎患者に対する麻酔の選択肢

60歳の女性患者が「大腿骨頭の無菌性壊死および右大腿骨頸部骨折」のため入院し、「右股関節全置換術」を受ける予定だった。患者は３カ月前に「腰痛」を訴えて病院を受診し、「視神経脊髄炎」と診断された。彼は現在、コルチコステロイド（メチルプレドニゾン）と免疫抑制剤（ミコフェノール酸モフェチル）を服用しています。

まず、視神経脊髄炎について簡単に見てみましょう。視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）は、主に視神経と脊髄に影響を及ぼす中枢神経系の自己免疫介在性炎症性脱髄疾患のグループです[1]。 NMOSD はかつて多発性硬化症 (MS) のサブタイプと考えられていましたが、近年、NMOSD 症例の大部分は、MS とは異なる独立した疾患であるアクアポリン 4 に対する病原性免疫グロブリン G 自己抗体 (AQP4-IgG) によって引き起こされることを示す研究が増えています。 NMOSD は生命を脅かす可能性は低いですが、再発率と障害率は高くなります。

NMOSD の最も高いリスク要因は女性です。主な臨床症状は視神経炎と横断性脊髄炎です。主な症状は、視神経炎、急性脊髄炎、後野症候群、急性脳幹症候群、急性間脳症候群、大脳症候群です。

NMOSD の診断原則は、「病歴 + 中核臨床症状 + 画像特徴 + バイオマーカー」に基づいており、AQP4-IgG (特異度 90%、感度 70%) を層別化し、その他の亜臨床的および免疫学的証拠を参照して診断を行います。さらに、他の可能性のある病気を除外する必要があります。この症例の患者は3か月前に「腰痛」を訴えており、急性脊髄炎による神経根性疼痛でした。今回の入院後の頭部MRI検査の結果は下図の通りです。残念ながら、患者の脊髄の MRI 画像は得られませんでした。

図1: 広範囲の白質病変

図 2: 視神経が肥厚して増強し、後部が影響を受けています。視交叉は高信号である

図3: 複数の微小出血巣

このNMOSD患者の麻酔に関して、私たちは2つの中心的な問題について議論しました。

1. 手術前にグルココルチコイドと免疫抑制剤を中止する必要がありますか?

2. 麻酔法の選択

術前のグルココルチコイドおよび免疫抑制剤の使用に関しては、周術期評価および品質改善学会（SPAQI）が2022年に発表したコンセンサス声明によると、グルココルチコイドは手術前、手術当日も含め引き続き使用し、血糖値をモニタリングする必要がある。患者のMRIで明らかに示された中枢神経系の変化に基づいて、ミコフェノール酸モフェチルは手術前、手術当日も使用を継続する必要があり（図1および2）、血液検査、電解質、クレアチニンをモニタリングする必要がある[2]。

麻酔方法の選択については二つの意見があります。

1. 全身麻酔のサポート

NMOSD は、視神経炎と横断性脊髄炎を特徴とする炎症性脱髄疾患です。局所麻酔薬は神経に接触すると一定の神経毒性があり、脱髄などの神経損傷を引き起こす可能性があります。 『臨床麻酔学（第 4 版）』の脊髄麻酔の禁忌には、「中枢神経系疾患、特に脊髄または脊髄神経根の病変を持つ患者は、脊髄麻酔後に長期の麻痺に苦しむ可能性がある」と明記されています。同時に、ミラーの麻酔学（第 7 版）では、「既存の神経疾患に対してしばしば挙げられる相対的禁忌は、医学的基準に基づくものではなく、法的観点から含まれている」と指摘しています。したがって、潜在的な法的リスクを考慮しても、全身麻酔を選択する必要があります。

2. 脊椎麻酔のサポート

NMOSDは非特異的自己抗体が脳損傷や認知機能障害を引き起こす自己免疫疾患である[3]。研究者らはマウス実験において、AQP4-IgGがアストロサイトを著しく活性化し、多数の炎症因子を放出し、海馬神経幹細胞の増殖と分化を著しく阻害し、それによって関連する認知機能障害を引き起こすことを確認した。同時に、患者の頭部 MRI では、複数の微小出血巣が認められました (注: 微小出血巣は出血巣とは異なります。これは脳内の小血管からの漏出です。マクロファージがヘモグロビンを貪食した後、小血管の周囲に鉄を含むヘモグロビン沈着物が形成され、脳内の小血管の脆弱性が高まっていることを示します)。患者は高血圧と脳梗塞の病歴があり、脳が脆弱であることを示しており、全身麻酔は認知機能障害のリスクを高める可能性がある。

硬膜外麻酔は、傍脊椎ブロック、脊髄神経根の経神経根ブロック、および硬膜を介したくも膜下腔への局所麻酔薬の拡散によってブロックを生み出します。 MS（NMOSDと同様の炎症性脱髄病変と臨床症状を有する）の麻酔ガイドライン[5]では、「硬膜外麻酔は病気の悪化と直接関連していない」と述べられています。この患者はNMOSDを初めて発症しました。 3か月の治療を経て、現在は背中や手足の痛みはなくなりました。したがって、非急性期では硬膜外麻酔が選択肢となります。

最後に、私たちは患者とその家族に両方の麻酔オプションについて詳細に説明しました。患者は慎重に検討した後、硬膜外麻酔を選択し、インフォームドコンセント書に署名しました。術中の麻酔レベルは満足のいくものであり、患者は不快感を覚えなかった。術後の経過観察（週1回）では、患者に四肢麻痺は見られず、徐々にリハビリ訓練が開始されました。

手術から5週間後、患者は左目の視力が低下したと報告したが、手足の筋力や感覚には変化がなかった。影響を受けた側は、術前の頭部 MRI 所見と一致していました (図 2。左側の視神経と視交叉が影響を受けていました)。麻酔法の選択が視神経に及ぼす影響は不明ですが、硬膜外麻酔は短期的には脊髄炎を悪化させたり再発させたりすることはありませんでした。

参考文献

1. 中国免疫学会神経免疫学支部。中国の視神経脊髄炎スペクトラム疾患の診断と治療に関するガイドライン（2021年版）[J]。中国神経免疫学・神経学誌、2021年、28(6):423-436。 DOI: 10.3969/j.issn.1006-2963.2021.06.002。

2. アドリアナ D、オプレア、モーリン C、ケショック、アビタル Y、オグレイザー、ケネス C、カミングス、アンジェラ F、エドワーズ、ポーラ C、ジンブリアン、リチャード D、アーマン、カレン F、マウク。精神疾患に対する薬物の術前管理：周術期評価および品質改善協会のコンセンサス声明。[J]。メイヨークリニック議事録、2022、97(2):397-416。DOI:10.1016/j.mayocp.2021.11.011。

3. 鍾暁玲、賈双双、秋峰。視神経脊髄炎スペクトラム障害による認知障害患者の脳磁気共鳴画像に関する研究の進歩[J]。中国医学雑誌、2023年、103(21):1653-1656。出典: : DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221219-02674.

4. 魏、江、樊、朱、慧明、徐、李、徐、ハオヤン、リー、シン、ヤン、シャビール、カーン・アフリディ、水清、ライ、秀生、邱、春新、劉、恵露、李、陽明、ロング、弓削、王、ケビン、コノリー、ジャック・A、エリアス、チュングン、リー、ヤション、崔、ユーウェン・アルビン、ファン、ウェイ、チウ、チャンヨン、タン。 CHI3L1シグナル伝達は自己免疫介在性神経炎症における海馬神経新生と認知機能を障害する[J]。サイエンスアドバンス、2023、9(39):eadg8148。 DOI: 10.1126/sciadv.adg8148.

5. CI、Efrimescu、S、Donnelly、DJ、Buggy。全身性強皮症。パートII：周術期の考慮事項.[J].BJA教育、2023、23（3）：101-109。DOI：10.1016 / j.bjae.2022.10.003。

王静宇、人民解放軍903病院麻酔科

[暖かいヒント] 私たちをフォローしてください。ここには多くの専門的な医学知識があり、手術麻酔の秘密を明らかにしています〜