シルバーエイジヘルス |高齢者の高血圧治療におけるいくつかの一般的な戦略

高齢者高血圧のさまざまなタイプの特徴と臨床診断および治療プロセスを習得し理解することは、診断と治療のレベルを向上させ、基準の遵守率を向上させるために非常に重要です。最近、「高齢者高血圧症の特徴と臨床診断・治療プロセスに関する専門家コンセンサス（2024年）」が発表され、高齢者によく見られるいくつかのタイプの高血圧症の特徴、評価、治療に関する推奨事項が示されました。これらのタイプの特徴を考慮して、合併症の発生を最小限に抑え、高齢者の生活の質を向上させるために、具体的な状況に応じて個別の評価と治療を行う必要があります。

▏高血圧の定義

高血圧は、医学的には「動脈性高血圧」または「原発性高血圧」とも呼ばれ、一般的な心血管疾患です。血管内を流れる血液によって血管壁にかかる圧力が、正常時よりも継続的に高くなる現象を指します。正常な血圧レベルは通常、収縮期血圧（心臓が収縮したときに血管壁にかかる血液の圧力）が 120 mmHg 未満、拡張期血圧（心臓が弛緩したときに血管壁にかかる血液の圧力）が 80 mmHg 未満と定義されます。収縮期血圧が140 mmHgを超えるか、拡張期血圧が90 mmHgを超えると、高血圧とみなされます。

私の国における疫学調査によると、65歳以上の人の高血圧の有病率は約60％、70歳以上の人の高血圧の有病率は90％を超えています。

▏高齢者の早朝高血圧

朝起きて1時間以内に自宅で測定した血圧、または朝食前、薬を飲む前の血圧、もしくは起床後2時間以内に測定した動態血圧が135/85mmHg以上であれば、他の時間の血圧値に関わらず、早朝高血圧とみなすことができます。 8 時から 10 時の間に血圧が 140/90 mmHg に達するかそれを超える場合は、診断を確認するためにさらに動的血圧検査が必要であることに注意してください。

早朝高血圧には、主に 2 つの症状があります。夜間高血圧が朝方まで続く非下降型および逆下降型と、早朝に血圧が急激に上昇する下降型高血圧です。この早朝高血圧は、食塩感受性高血圧の高齢患者に特によく見られます。

1. 診断方法:

家庭血圧測定、24時間血圧測定、診察室血圧測定はすべて早朝高血圧の診断に使用できます。具体的な方法については、関連するガイドラインに詳しく記載されています。家庭血圧測定の利便性と日常的な操作性を考慮すると、この方法を優先的に推奨します。

2. 治療方法：

まず、ライフスタイルへの介入を採用することができます。食事面では、喫煙をやめ、アルコール摂取を制限し、減塩食を摂ることで、食塩感受性高血圧患者の朝の血圧をコントロールするのに役立ちます。同時に、夜間の睡眠を改善すると朝の血圧を下げることにも役立ちます。薬物治療も重要な手段です。長時間作用型薬剤を適切に併用したり、併用薬を服用したりするなど、長時間作用型薬剤を選択すると、薬を服用してから 18 ～ 24 時間 (最後の 6 時間) の血圧上昇を効果的に予防し、薬を時間通りに服用しなかったり、服用を忘れたりしたことによる朝の血圧上昇を軽減できます。非ディッパー型および逆ディッパー型の患者には、夜間高血圧を軽減し、正常な生理的リズムを回復できる長時間作用型薬剤の使用を推奨し、夜間高血圧の抑制に有効な薬剤を優先します。ディッパー型早朝高血圧の患者様に対しては、降圧薬を朝に服用するか、朝の配合薬を朝と夕方に分けて服用することをお勧めします。

潜在性早朝高血圧については、現時点では具体的な治療法は推奨されていませんが、上記の定義と診断基準を満たす場合には、投与時間の調整や薬剤の併用などによる治療を検討する必要があります。

▏高齢者の夜間高血圧

夜間高血圧とは、睡眠中に平均血圧が120/70 mmHgに達するかそれを超える高血圧状態を指します。このタイプの高血圧は、高齢者層においてさまざまな形で現れ、昼間と夜間の両方で血圧が上昇する、または夜間にのみ血圧が上昇するといった形で現れることがあります。動的血圧モニタリングでは、血圧が下降しない、または逆下降する形態が示されます。高齢患者の中には、夜間の仰臥位高血圧、または仰臥位高血圧と起立性低血圧を併発する場合もあることに注意が必要です。

1. 治療の第一歩は、睡眠障害、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、過剰な塩分摂取などの関連要因をスクリーニングして排除し、原因を治療することです。同時に、慢性腎臓病、糖尿病などを併発している患者の場合、体液量評価が必要であり、体液量負荷を軽減するために適宜利尿剤を使用する必要があります。

2. 薬物療法：夜間に交感神経活動が亢進する患者には、交感神経拮抗薬を投与します。 24時間血圧の安定的なコントロールという目標を達成するためには、半減期の長い薬剤など、長期間の降圧効果とナトリウムイオン排泄促進作用を持つ薬剤を含む、長時間作用型降圧薬を1日1回単独または併用して服用することが推奨されます。これらの薬は降圧効果があるだけでなく、夜間の血圧を下げるのにも役立ちます。

単独の仰臥位高血圧を呈する患者、または夜間睡眠中にのみ血圧が上昇する患者の場合、必要に応じて就寝前に中作用型および短時間作用型の降圧薬を服用して夜間高血圧をコントロールすることができます。治療中は、高齢患者に多くみられる起立性低血圧に特に注意し、適切な予防措置を講じる必要があります。仰臥位高血圧および起立性低血圧の高齢患者の場合、血圧低下は個別に行う必要があり、中程度で穏やかな血圧管理戦略を採用する必要があります。

▏ 高齢者では高血圧と複数の疾患が併存する

1. 定義

老年性高血圧症とは、60歳以上の高齢者において血圧の上昇が持続したり、繰り返したりする病気を指します。多重疾患とは、2つ以上の慢性疾患を同時に患っている高齢者のことを指します。これらの慢性疾患には、糖尿病、冠状動脈疾患、脳卒中、慢性肺疾患などが含まれます。これらは互いに影響を及ぼし、原因となり、高齢者の健康状態をさらに複雑にします。

高齢者では高血圧と複数の疾患が併存するため、高齢者の血圧管理は特に複雑になります。一方では、高血圧自体が心血管疾患のリスクを高め、高齢者の生活の質に影響を与えます。一方、高齢者は複数の疾患を併存しているため、降圧治療を受ける際には他の疾患の影響を総合的に考慮し、薬物相互作用や副作用を回避する必要があります。

2. 診断

高齢者の高血圧症や併存する複数の疾患の診断には、まず正確な血圧測定が必要です。高齢者では動脈硬化などの生理的変化により、血圧測定に誤差が生じる場合があります。したがって、血圧を測定する際には、測定結果の正確性を確保するために適切な測定方法と機器を選択する必要があります。

第二に、医師は高齢者の病歴や薬の使用状況を詳細に理解する必要があります。医師は、病歴を尋ね、必要な検査を行うことで、高齢者が他の慢性疾患を患っているかどうか、またそれらの疾患が血圧にどのような影響を与えているかを理解することができます。同時に、降圧治療中の薬物相互作用を避けるために、医師は高齢者が現在使用している薬剤についても理解する必要があります。
最後に、医師は高齢者の具体的な状況に基づいて個別の治療計画を立てる必要があります。高齢者は生理機能が低下するため、薬物を代謝・排泄する能力が弱まります。そのため、治療計画を立てる際には、高齢者の身体的特徴や薬剤の安全性などを十分に考慮する必要があります。

3. 処理

高齢者では高血圧と複数の疾患が併存することから、治療戦略は多面的な側面を考慮する必要があります。まず、ライフスタイルへの介入が基礎となります。高齢者は良い食習慣を維持し、ナトリウムや塩分の摂取を制限し、カリウム、マグネシウム、カルシウムなどの微量元素を豊富に含む食品の摂取を増やす必要があります。同時に、適切な運動も不可欠であり、高齢者の心肺機能を改善し、血圧をコントロールするのに役立ちます。

第二に、薬物療法は高齢者の高血圧を抑制する重要な手段です。医師は、高齢者の血圧レベル、病気の種類と重症度、併存疾患、薬剤耐性などの要素に基づいて降圧薬を合理的に選択する必要があります。薬物治療中は、高齢者の血圧の変化に細心の注意を払い、最良の降圧効果を得るために薬物の投与量と種類を適時に調整する必要があります。
さらに、高齢者の高血圧症や併存する複数の疾患の治療においては、多職種連携が特に重要です。高齢者は複数の疾患を抱えていることが多いため、総合的な治療計画を立てるには、循環器、内分泌、呼吸器、神経など複数の分野の医師が協力する必要があります。多職種連携により、高齢者の血圧やその他の慢性疾患をより適切に管理し、治療結果と生活の質を向上させることができます。

▏ 高齢者の難治性高血圧

1. 定義

高齢高血圧患者が、異なる作用機序を持つ3種類の降圧薬を十分な量で4週間以上使用しても、血圧が診療所内または診療所外（家庭血圧および動的血圧モニタリングを含む）で目標値に達しない場合、または血圧を目標値まで下げるのに4種類の薬剤が必要な場合、高齢難治性高血圧と定義します。

2. 診断基準と方法

「中国高血圧症予防治療ガイドライン」の要求によれば、通常の状況下では高血圧患者の血圧管理目標値は140/90mmHgですが、他の危険因子が組み合わさっている場合、推奨される血圧低下目標値は130/80mmHgです。難治性高血圧症を診断する前に、いくつかの問題を判断する必要があります。

（１）まず、偽性難治性高血圧かどうかを判断する必要があります。これは、姿勢の誤り、カフが大きすぎる、または小さすぎるなど、血圧測定方法が不適切であることが原因である可能性があります。さらに、単独の白衣高血圧を除外する必要があります。

（２）高血圧やその他の併存疾患の誘因となるものはありますか？これには、治療コンプライアンスの低さ、降圧薬の不適切な併用または使用、副腎ステロイド、非ステロイド性抗炎症薬、シクロスポリン A、エリスロポエチン、コカイン、甘草、エフェドラなどの拮抗降圧薬の継続使用が含まれる場合があります。体重増加や肥満、喫煙、過度の飲酒など、不健康な生活習慣を変えないこと、または変えないこと。過剰な容量負荷（不適切な利尿治療、高塩分摂取、進行性腎不全など）不眠症、前立腺肥大症（頻尿による睡眠障害）、慢性疼痛、長期にわたる不安など。

（３）二次性高血圧は除外されているか？睡眠時無呼吸症候群、腎動脈狭窄など。

3. 治療 上記の要因を排除した後、元の 3 剤併用療法を最適化できます。共同ソリューションを最適化するための具体的な原則と方法は次のとおりです。

（１）併用療法を最適化する前に、患者とのコミュニケーションを深め、服薬コンプライアンスの向上とナトリウム塩摂取の厳重な制限に努めます。

（２）３剤の適切な治療量で併用降圧効果が依然として理想的でない場合は、腎機能と高カリウム血症の潜在的リスクを評価した上で、４剤の併用とアルドステロン拮抗薬の追加を行うことができる。

（３）それでも治療効果が得られない場合は、５種類の薬剤を組み合わせて試したり、現在の降圧剤を厳重な観察下で中止し、別の治療計画を再開したりします。最適化された併用降圧療法に反応しなかった患者については、デバイス療法を行うかどうかはまだ研究中であるため、現時点では推奨はされていません。

▏高齢者高血圧の診断と治療の原則

1. 監視

血圧モニタリングには、診察室血圧、動的血圧、家庭血圧モニタリングの 3 つの一般的な方法があります。同時に、診療​​所で血圧を測定する新しい方法、つまり診療所での無人自動血圧測定も注目に値します。高血圧の高齢患者には、自宅での自己血圧測定や動的血圧モニタリングを実施し、定期的に両上肢およびさまざまな体位での血圧を測定することを推奨しています。就寝前、早朝、薬を服用する前の血圧のモニタリングには特に注意してください。

2. 診断と治療の原則

高齢者の高血圧に対処するには、評価と治療のプロセスを明確にする必要があります。新たに高血圧と診断された高齢患者は、他の心血管リスク因子、無臨床の標的臓器障害、臨床疾患を含むリスク層別評価を行った後、できるだけ早く定期的な降圧治療を開始する必要があります。急性標的臓器障害の種類が、優先される治療オプションを決定する主な要因となります。治療の目的は、患者の生活の質を向上させ、心血管、脳血管、腎臓、血管の合併症の発生を減らし、全体的な死亡リスクを減らすことです。
治療時期と目標値に関しては、心血管疾患リスクが高い患者では、65～79歳で血圧が150/90mmHg以上または140/90mmHg以上のときに薬物治療を開始することを推奨しています。血圧を 140/90 mmHg 未満まで下げることが推奨され、耐えられる場合はさらに 130/80 mmHg 未満まで下げることができます。 80 歳以上の患者の場合、収縮期血圧が 150 mmHg 以上のときに薬物治療を開始し、その後 150/90 mmHg 未満まで下げることが推奨されます。虚弱高血圧患者の場合、収縮期血圧が160mmHg以上の場合は降圧薬による治療を考慮し、血圧目標値は個別に設定する必要がありますが、収縮期血圧は可能な限り130mmHg以上に保つ必要があります。

目標値の具体的な数値については、個人差や許容範囲に応じて適宜調整する必要があります。動的血圧モニタリング中は、体位の変化など、血圧の変化に影響を与える可能性のあるさまざまな特殊な状況にも注意を払う必要があり、注意深く観察して記録する必要があります。高血圧症の管理には、さまざまな要因を総合的に考慮し、最適な管理効果を達成するための個別の治療計画を立てることが必要です。

（インターネットからの写真）

著者 |ハンメイは、国立の有名な三次医療機関で30年以上勤務し、豊富な医療経験を持つ現役の薬剤師です。彼は病院を代表して交流や勉強のために何度も出かけています。彼は食品衛生と栄養の専門家であり、国家栄養士の資格を持ち、科学愛好家でもあります。