リウマチはエストロゲンとプロゲステロンの異常と関係がありますか?リウマチ性疾患を持つ女性は妊娠する際に何に注意すべきでしょうか？

著者: 北京大学人民病院主任医師 蘇寅

評者: 張卓麗、北京大学第一病院主任医師

リウマチ性疾患は、主に関節、骨、筋肉、血管、および関連する軟部組織または結合組織に影響を及ぼす疾患群であり、そのほとんどは自己免疫疾患です。主に2つのカテゴリーに分類されます。1つはびまん性リウマチ性疾患、もう1つは関節や筋肉の損傷を主な特徴とするリウマチ性疾患です。

びまん性リウマチ性疾患の代表的なものとしては、全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群、全身性強皮症などが挙げられます。関節や筋肉の疾患を主とするリウマチ性疾患には、関節リウマチ、強直性脊椎炎、痛風性関節炎などの一般的な疾患が含まれます。

びまん性リウマチ性疾患は、妊娠可能年齢の女性によく見られ、女性のエストロゲンとプロゲステロンの異常と関連しています。例えば、妊娠初期や出産前後には、体内のエストロゲンとプロゲステロンのレベルが大きく変化し、リウマチ性疾患を悪化させたり誘発したりする可能性があります。

図1 オリジナル著作権画像、転載禁止

妊娠中にリウマチ性疾患を警告すべき症状は何ですか?口腔内潰瘍が頻繁に再発したり、複数発生したり、長期間治癒しない;関節の痛みと腫れが2週間以上続く;原因不明の発熱または断続的な発熱。通常は微熱から中等度の発熱ですが、高熱が 2 週間以上続くこともあります。明らかな脱毛;日光にさらされた後の皮膚アレルギー、発疹や大きな赤い斑点の出現。指先は寒さにさらされると白くなり、1〜2分後には紫色に変わります。口や目の乾燥が長期間改善しないなど。妊娠中に上記の症状が発生した場合は、特別な注意を払い、早めにリウマチ科を受診してください。医師は、それがリウマチであるかどうか、どのような種類のリウマチであるか、そして薬が必要かどうかを判断します。

リウマチが妊娠に与える影響は、一方では母親に、他方では胎児に及びます。胎児に影響を与える主な要因は薬物であり、これは誰にとっても大きな懸念事項です。妊娠中にリウマチ性疾患を発症し、薬を服用しない場合は、母体に重大な影響を及ぼす可能性があり、妊娠を中絶して治療を受ける必要がある場合があります。母親の状態が許し、特に出産を強く望んでいる場合、医師は状態をコントロールするために胎児への影響が少ない薬を選択することがありますが、状態をコントロールできない場合は妊娠中絶も必要です。

リウマチは妊娠に一定の影響を及ぼしますが、病気が完全にコントロールされ、完全寛解が達成されれば、リウマチの女性でも妊娠することができます。病気がまだ活動性である場合、妊娠は母親に大きな影響を与え、生命を脅かす可能性もあります。例えば、全身性強皮症、腎障害、腎クリーゼを患っている女性や、重度の肺高血圧症の合併症を患っている女性は、妊娠後期に死亡の危険にさらされる可能性があります。

リウマチ性疾患の治療薬の中には胎児に影響を与えるものがあります。たとえば、以前はサリドマイドとして知られていたサリドマイドは、最初は妊婦の嘔吐の治療に使用されました。その後、この薬を服用した妊婦が、アザラシ胎児と呼ばれる手足の短い子供を出産したことが判明した。そのため、この薬は一旦中止されました。現在、この薬はリウマチを治療できることがわかっていますが、患者が妊娠を希望する場合は、胎児の奇形を避けるために事前に薬の服用を中止し、妊娠計画を立てるまで少なくとも3〜6か月待たなければなりません。

また、体内に抗リン脂質抗体が存在するなど、リウマチ性疾患の状態が不安定な場合は、胎盤に小さな血栓が形成され、胎児への血液供給が不十分になり、子宮内胎児死亡や胎盤剥離などを引き起こし、通常は妊娠の最初の3か月以内に発生します。妊娠後期にこの症状が適切にコントロールされない場合、早産、胎児窮迫、悪性高血圧などの多くの合併症を引き起こし、母体と胎児を脅かす可能性があります。

リウマチ性疾患を持つ女性は、少なくとも半年間は病状が安定してから妊娠を検討することが推奨されており、合併症の可能性を減らすために、医師の評価と安全性の確認後に妊娠を計画する必要があります。健康な赤ちゃんが生まれるという成功例も数多くあります。

図2 オリジナル著作権画像、転載禁止

リウマチを患っている女性は、妊娠前または妊娠中にリウマチの薬の服用を中止する場合があります。薬をやめるとリウマチに確実に影響が出ます。すべての薬を中止することは推奨されません。胎児に有害な薬剤については、病状に応じて医師の指導のもと、中止する必要があります。子供を産むために、盲目的に薬の服用をやめないでください。それは病気にも子供にも良くありません。

2020年、国際社会は、妊娠中のリウマチ性疾患患者に対する薬剤の使用に関する専門家のコンセンサスとガイドラインを発行しました。グルココルチコイドなどの一部の薬剤は胎児にほとんど影響を与えないと考えられています。それらのほとんどは胎盤を通過せず、少量であれば胎児に影響はありません。

さらに、リウマチ性疾患のある女性は、妊娠中、特に妊娠の最初の 3 か月間は定期的にリウマチ科を受診して検査を受ける必要があります。毎月健康診断を受ける必要があるかもしれません。安定期には、主に病状の変動がないか、投薬が適切かどうかを調べるために、3か月ごとに検査を受けることができます。

出産後は体内のエストロゲンとプロゲステロンのレベルが大きく変化するため、病気の再発を抑えることにも特別な注意が必要です。出産後 1 か月以内にリウマチ科を受診し、総合的な医学的評価を受けることをお勧めします。症状が安定している場合は、薬を調整する必要はありません。症状が悪化した場合は、治療計画を適宜調整する必要があります。一部の薬は授乳中にも使用できます。医師が具体的な投薬指導を行います。