下肢潰瘍の特殊な原因 - 動静脈瘻

これは大易小虎の第5237番目の記事です

外来診療には下肢潰瘍を患う高齢の患者さんがいらっしゃいます。彼は何年も前に私たちの創傷治療クリニックに来て、包帯の交換によって傷が治りました。その後の評価で静脈性潰瘍であることが判明し、ABI をチェックした後、患者に弾性ストッキングを着用するよう勧められました。最近、患者は下肢潰瘍の再発のため介入部門に入院しました。入院後の下肢動脈CTAの結果、両下肢動脈に動脈硬化、両下肢に軽度未熟動脈瘤、局所静脈瘤が認められた。患者は動静脈瘻による下肢潰瘍を患っていたことが判明した。

では、動静脈瘻とは何でしょうか?人体の血管は動脈、静脈、毛細血管に分かれていることはご存知でしょう。酸素やさまざまな栄養素を豊富に含んだ動脈血は、心臓から動脈を通って体中のさまざまな臓器や組織に運ばれます。一方、二酸化炭素と代謝産物を運ぶ静脈血は静脈を通って心臓に戻ります。毛細血管は動脈と静脈をつなぎます。毛細血管は細静脈と細動脈をつなげることができます。毛細血管の主な機能は栄養素を供給し、代謝物を排泄することです。動脈と静脈の間には通路はありません。動脈と静脈の間に異常な通路が存在する場合、それは動静脈瘻と呼ばれます。

動静脈瘻は先天性と後天性の2種類に分けられます。体のどこにでも発生する可能性がありますが、最もよく見られるのは手足です。先天性動静脈瘻は、多くの場合、無数の小さな動脈と静脈の枝が関与しているため、瘻孔は複数あります。後天性動脈瘻は、大、中、小の動脈および静脈に発生する可能性があります。瘻孔は通常は単発性です。動脈と静脈の間の異常な経路により、動脈内の血液がシャントされ、全身的および局所的な血行動態にさまざまな程度の変化を引き起こす可能性があります。

動静脈瘻の臨床症状は何ですか?

局所持続性血管雑音: 血液が瘻孔を通過すると、雑音が発生することがあります。この雑音は、通常、瘻孔部位またはその近くで最も大きくなり、「機械回転雑音」や収縮期雑音などになります。瘻孔とその付近の雑音および触知可能な震えが診断の根拠となることがよくあります。動静脈瘻疾患では圧力変化が頻繁に発生し、流出抵抗が低く、静脈壁が血流によく適応するため、瘻孔近位の静脈圧が非常に低くなることがあります。瘻孔の遠位端では、動脈圧の影響により静脈腔が拡張し、静脈壁が厚くなり、静脈圧も大幅に上昇します。血流や圧力の影響により、瘻孔周囲の動脈や静脈が拡張したり、ねじれたりして、血管壁が薄くなります。末期になると、血管壁の変性や動脈瘤の拡大が起こる可能性があります。瘻孔が心臓に近ければ近いほど、血管壁の変化は顕著になります。動脈と静脈の内腔は2〜3倍以上に拡張される可能性があります。血流や血圧の影響により、瘻孔付近の静脈圧が著しく上昇し、静脈拍動が生じることがあります。

先天性動静脈瘻は体のどこにでも発生する可能性がありますが、四肢、特に下肢、特に足首によく発生します。静脈弁不全症：動脈内の高圧血流が瘻孔を通じて静脈に流れ込み、静脈内圧が上昇して静脈腔が拡大し、静脈弁が損傷し、静脈血が逆流して、表在静脈の蛇行、うっ血、色素沈着、湿疹、感染症、さらには停滞性潰瘍を引き起こします。動脈血供給不足: 患肢の動脈血が静脈に流れ、瘻孔の遠位動脈の血流が低下します。組織への血液供給が不十分になり、筋肉が萎縮し、指先（足先）が冷たくなり、末端皮膚温度が低下し、指先（足先）への血液供給が不十分になり、潰瘍や壊疽が生じます。

では、動静脈瘻を診断するにはどのような検査をすればよいのでしょうか?

1. 末梢静脈圧測定と血中酸素分析

動静脈瘻が発生すると、静脈圧が上昇し、静脈内の酸素含有量が増加します。

2. カラードップラー超音波検査

動脈血シャントや収縮期雑音または拡張期雑音の有無を明らかにすることができます。

3. 動脈造影検査

迅速な連続X線撮影により、瘻孔の位置と病変の範囲を確認することができます。動静脈瘻の場合、近位動脈が拡張したり、蛇行したりすることがあります。対応する静脈が早期に視覚化される可能性があります。血管腫のような拡張や、動脈および静脈の枝の腫瘤のような可視化も存在する可能性があります。

では、診断が確定したら、どのように治療すればよいのでしょうか?

四肢の機能に影響を及ぼす局所的な先天性動静脈瘻の場合、外科的切除が考慮され、良好な結果が得られます。しかし、先天性動静脈瘻の多くは、動脈と静脈の間の連絡枝の数が多くて小さく、病変が広範囲に及び、四肢全体に及ぶこともあるため、複雑で治療が困難です。切除が徹底されていない場合、病変が再発するだけでなく、病変のさらなる発達を促す可能性もあります。外科的治療を行うかどうかは慎重に検討する必要があります。

手術の適応

明らかな臨床症状を伴う急速に増大する動静脈瘻には早期の手術が必要です。神経圧迫による痛み、出血、潰瘍、同時感染など周囲の組織に影響を及ぼす病変、さらには心臓に影響を及ぼし心不全を引き起こす病変。内臓動静脈瘻、出血を引き起こす肝臓および消化管動静脈瘻、またはチアノーゼや息切れを引き起こす肺内動静脈瘻は、いずれも早期の手術が必要です。

手術方法

病変の種類に応じて、塞栓療法、動静脈瘻切除、動静脈瘻の主動静脈枝の結紮、切断などのさまざまな選択肢を選択できます。

手術中、当院の介入医師は、この患者に対して超音波ポジショニングを使用し、硬化剤を直接注入し、高周波アブレーションを実施しました。硬化後、瘻孔は静脈末端から閉塞されました。静脈閉塞が有効であるため、動脈末端を塞栓する必要はありません。長期にわたる高い静脈圧は静脈弁機能の損傷につながるため、手術後の潰瘍の再発を防ぐために弾性ストッキングは依然として必要です。

著者: 上海第八人民病院ストーマ創傷クリニック

副看護師長、劉麗芳さん