6つの主要な適応症を備え、コストパフォーマンスに優れています。中国の外来血圧ガイドラインの更新

最近、中国高血圧協会は本誌に2020年版中国外来血圧モニタリングガイドラインを発表しました[1]。このガイドラインは、2015 年に発表された「携帯型血圧モニタリングの臨床応用に関する専門家のコンセンサス」の更新版です。

ガイドラインでは、動的血圧モニタリングには、高血圧診断の精度の向上という 4 つの主な機能があると指摘しています。リスク評価レベルの向上降圧治療の有効性を評価すること。高血圧の個別治療を指導します。

1. コストパフォーマンス

英国と米国の学者は、動的血圧モニタリングには一定のコストがかかるものの、高血圧の誤診を減らし、効果的な標的治療を提供し、心血管および脳血管のイベントを大幅に減らし、最終的にコストを節約できることを発見しました。

中国の学者らはまた、最も控えめな見積もりによれば、動的血圧モニタリングに投資された1元ごとに、今後5～7年間で医療費を12元節約できることを発見した。

2. 主な適応症は、高血圧の診断を確認することと、降圧治療の有効性を評価することの 2 つです。

高血圧を明確に診断する必要がある状況は3つあります：(1)新たに発見されたグレード1～2の診察室高血圧。 （２）正常高値の血圧であるが、標的臓器障害または心血管疾患リスクが高い場合（３）血圧の大きな変動、または起立性低血圧、食後低血圧、二次性高血圧などが疑われる場合

降圧効果を評価し最適化するためのカテゴリーも3つあります。(1) 臨床血圧は目標値に到達しているが、心血管系や脳血管系の合併症が依然として発生しているか、新たな標的臓器障害が出現している。 （２）難治性高血圧症の診断が明らかであるか、または診療所の血圧が目標値に達していない。 （３）臨床試験では、薬物療法や医療機器療法による降圧効果が評価されます。

ガイドラインでは、高血圧と肥満、メタボリックシンドローム、糖尿病、腎臓病、閉塞性睡眠時無呼吸低呼吸症候群などを併発している患者は、潜在性高血圧、血圧の概日リズム異常、大きな血圧変動のリスクが高いことが多いと推奨されています。したがって、血圧と血圧変動を正確に評価するには、動的血圧モニタリングが必要です。

動的血圧モニタリングを使用して降圧治療の有効性を評価する場合、元の降圧薬治療を維持する必要があり、降圧薬を中止する必要はないことに留意する必要があります。

両腕の血圧が非対称な場合は、必ず血圧が高い側を選択してモニタリングしてください。

心房細動の患者は心拍リズムが絶対的に不規則であるため、単独の血圧測定では誤差が生じやすくなります。複数回の測定により血圧評価の精度が向上します。しかし、公開されているいくつかの小規模なサンプル研究では、心房細動の患者と洞調律の患者とを比較した場合の携帯型血圧モニタリングの成功率に有意差は認められませんでした。

3. 診断基準

診療所血圧が140/90 mmHgの場合、24時間平均血圧が130/80 mmHg以上、昼間平均血圧が135/85 mmHg以上、夜間平均血圧が120/70 mmHg以上の場合は高血圧とみなされます。

各レベルにおける診療所血圧と動的血圧の対応値は以下の表に示されています。

4. 血圧負荷: 追加価値なし

臨床研究では、血圧測定時間と血圧を曲線としてプロットし、血圧が正常値を超えたときの曲線の下の面積を血圧負荷とすることが多いです。

しかし、ガイドラインでは、収縮期血圧と拡張期血圧の平均を考慮すると、血圧負荷は標的臓器の損傷や合併症のリスクに対する追加の予測価値を持たないと指摘しています。

5. 早朝高血圧：午前中の平均血圧が135/85 mmHg以上と定義される

定義: 早朝高血圧は、他の時間帯の血圧が上昇しているかどうかに関係なく、早朝時間帯の平均血圧が 135/85 mmHg 以上である状態と定義されます。

早朝は心臓血管および脳血管の活動が最も活発になる時間帯です。心筋梗塞、突然心臓死、脳卒中の発生率がピークとなるのは、起床前後4～6時間です。

しかし、早朝の血圧測定では、在宅血圧モニタリングの方が動的血圧モニタリングよりも再現性が高く、標的臓器の損傷とより密接に関連している可能性があるという見解もある[2]。

したがって、動的血圧モニタリングは朝の血圧の測定と管理にも使用できますが、家庭での血圧モニタリングの方が臨床応用価値が高い可能性があります。

6. 夜間高血圧：中国人の有病率は欧米より高い

夜間の血圧は、昼間の血圧と比較して、全死亡率や心血管・脳血管疾患による死亡率のリスクとより密接に関連しており、夜間の血圧は昼間の血圧とは独立して死亡リスクを予測することができます。

ガイドラインでは、中国人集団における夜間高血圧症の単独発症率は約10.0％であり、これは欧米人集団（6.0％～7.9％）よりも大幅に高いと指摘されています。

これは、中国人の間で塩分感受性高血圧がよく見られること、高ナトリウム食、近位尿細管ナトリウムおよび再吸収の増加と関係している可能性があります。

二次的要因を除外した後、ガイドラインでは、日中および夜間の高血圧に対して次の3つの選択肢を推奨しています。(1) 長時間作用型薬剤を単独または併用してコントロールする。 （２）サクビトリル／バルサルタンなどの夜間血圧を効果的に下げることができる新しい降圧薬を使用する。 （３）夜間高血圧をさらに抑制するために、就寝前に中等度および短時間作用型の降圧薬を服用する。

非ディッパー型および反ディッパー型の血圧リズムを持つ高血圧患者の場合、夜間の血圧コントロールを強化することが推奨されます。スーパーディッパー型血圧リズムを有する高血圧患者の場合、夜間の血圧の過度の低下を避けるよう注意する必要があり、これにより虚血性心血管イベントや脳血管イベントのリスクが高まる可能性があります。

7. 難治性高血圧症：白衣効果を排除する必要がある

難治性高血圧が疑われる場合、その多くは白衣効果によるものであるため、動的血圧モニタリングの結果に基づいて真性難治性高血圧と偽性難治性高血圧を区別することができます。

海外の研究では、難治性高血圧症が疑われる患者8,295人のうち、動的血圧モニタリングの結果、37.5%に白衣効果、つまり偽難治性高血圧症が認められました。

8. 隠れ高血圧：過体重/肥満、喫煙、メタボリックシンドローム、慢性腎臓病は高リスクグループです

ガイドラインでは、我が国における仮面高血圧の有病率は約 10% ～ 18% であると指摘されています。隠れたコントロール不良の高血圧患者の心血管および脳血管のリスクは、血圧が正常にコントロールされている患者の約 1.8 倍です。

しかし、臨床現場では、正常血圧の患者全員を診療所でスクリーニングして隠れた高血圧の有無を調べることは現実的ではありません。ガイドラインでは、男性、太りすぎまたは肥満の患者、喫煙者、メタボリックシンドロームおよび慢性腎臓病の患者など、隠れ高血圧の高リスクグループをスクリーニングすることを推奨しています。

診察室血圧が正常から高めであっても、標的臓器に明らかな障害があり、心血管疾患や脳血管疾患のその他の明らかな危険因子がない患者の場合、見逃し診断を避けるために、隠れた高血圧をスクリーニングするための 24 時間動的血圧モニタリングを検討する必要があります。

9. パーキンソン病患者：起立性低血圧や逆降圧を併発することが多い

心血管自律神経機能障害はパーキンソン病患者によく見られる非運動症状の 1 つで、異常な血圧変動として現れることが多く、運動症状が現れる前に現れることもあります。

私の国で行われた多施設パーキンソン病患者登録研究では、血圧異常の履歴のないパーキンソン病患者のうち、約 25% に起立性低血圧が見られ、50% 以上が逆降圧型血圧であったことが報告されました。

患者の 24 時間血圧概日リズムが逆ディッパーを示している場合、起立性低血圧の可能性が大幅に高まります。起立性低血圧を伴うパーキンソン病患者は、より重度の非運動症状、自律神経機能障害、認知障害、およびより重度の心血管系および脳血管系の損傷を呈します。

11. 標準化された動的血圧モニタリングレポートを使用することをお勧めします。

24 時間動的血圧モニタリング レポートの内容を標準化し、さまざまなデバイスによって生成される動的血圧レポートの内容を均一化する必要があります。

12. 地域における動的血圧モニタリングの推進

高血圧の予防と治療の主戦場は地域社会ですが、主要な医療・保健機関は、動的血圧モニタリング機器の不足、動的血圧レポートを分析・解釈できる経験豊富な医師の不足、患者のコンプライアンスの低さなどの実際的な問題に直面しています。

地域社会における高血圧管理の質を最適化し向上させるために、ガイドラインでは、地域社会における動的血圧モニタリングのアクセシビリティを多面的に向上させ、モニタリングの質の均一性を促進することを推奨しています。

ガイドラインではまた、草の根レベルでの専門的・技術的な人材不足のボトルネックに対処するために、ネットワーク化された動的血圧遠隔分析・報告プラットフォームと医療連携モデルの推進と適用を推奨している。

ソース：

[1] 全米高血圧連盟「外来血圧モニタリングガイドライン」委員会2020年中国携帯血圧モニタリングガイドライン。中国循環器学会誌、2021年、36:313-328。 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.04.001。 [全文をご覧になるには、下のQRコードを長押しするかスキャンしてください]

[2] 王継光携帯型血圧モニタリングに関するアジアの専門家のコンセンサスの解釈。中国循環ジャーナル、2019年、34(z1):7-10。 DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2019。補足.003

転載：「中国流通誌」と明記してください