王立祥と劉忠民：心肺停止後の安倍首相の心肺蘇生を振り返る

これまでの報道によると、2022年7月8日午前10時30分（北京時間）、安倍晋三前首相が奈良市の路上で選挙演説中に左胸と首を銃撃され、心肺停止に陥った。日本の救助隊員らは現場で胸骨圧迫、AED、その他の心肺蘇生法を実施した。 50分以上救助が見つからず、救助のため病院に搬送され、同日午後6時48分にNHKから死亡が発表された。阿部さんが銃撃されてから心肺停止、呼吸停止に陥り、その後現場と病院での治療が行われるまでには6時間かかった。阿部さんの現場での緊急心肺蘇生法を遡及的に分析することで、銃撃による外傷性心停止が、私たちがよく知っている非外傷性心停止とは大きく異なること、また心肺蘇生法で使用される戦略、プロセス、方法を理解するのに役立つでしょう。トラウマは人間の生命にとって大きな脅威です。世界保健機関（WHO）の報告によると、世界における死亡の10％と障害の16％は糖尿病が原因である。私の国では、毎年70万人以上がさまざまな外傷により亡くなっています。外傷による死亡率の結果を決定する主な要因は、外傷によって引き起こされる心停止などの致命的な合併症に対する心肺蘇生法 (CPR) です。外傷性心停止（TCA）は通常、人体に作用する外部からの暴力によって心臓、呼吸、意識が停止し、機械的損傷や失血、低酸素症を引き起こす臨床的な心停止症候群を指します。臨死状態とも呼ばれます。人工的な循環と呼吸を確立する心肺蘇生法は、外傷性心停止の患者を救助する主な手段となっている。外傷性心停止の特徴に焦点を当て、銃撃による阿部さんの外傷性心停止の病院前心肺蘇生の事例を組み合わせ、外傷性心停止に対する心肺蘇生システムの構築を強化し、外傷性心停止の生存率が0〜3.7％に過ぎないというジレンマから抜け出します。

考察1：外傷性心停止の初期段階における心肺蘇生の予防と管理を強化する

外的刺激が人体に作用して機械的損傷や失血、低酸素症を引き起こしてから、外傷性心停止に至るまでの期間（心停止前期）を指します。外傷病理における「三つの死」のピークの瞬間に基づき、心停止を引き起こす高リスク要因をターゲットにして、早期認識、早期警告、早期予防の「三つの予防」心肺蘇生予防制御措置を採用しています。 「ゲートウェイ」を前進させ、まず「ダムを築く」ことで、可逆的な原因​​を制御し、心肺蘇生措置を実現し、外傷性心停止の発生率を減らします。重度の外傷を受けた患者に対して積極的かつ正確な介入措置を講じることができるかどうかが、患者の死亡率を低下させる鍵となります。米国の戦闘負傷者の救助に関する調査統計によると、戦闘負傷者の主な死因は大量出血であり、全死亡者の60%を占めています。急性失血は、外傷患者における予防可能な死亡原因の第 1 位です。したがって、現場での止血が適切に行われれば、外傷による死亡のほとんどを効果的に減らすことができます。特に以下の3つの点に注意を払う必要がある：(1)外傷による死亡の最初のピークを予防し、制御する。外傷性心停止は外傷後数分以内に起こる可能性があり、患者の 50% は即死します。今この瞬間、私たちは死と競争しているのです。心臓や脳の重要な臓器や大血管の損傷によって引き起こされる外傷性心停止の予防と制御に重点を置く必要があります。 （２）外傷による死亡の第二のピークを予防し、抑制する。外傷性心停止は外傷後数分以内に起こる可能性があります。外傷救助の「ゴールデンタイム」をコントロールする方法を知っておく必要があります。血液量減少性ショック、窒息、緊張性気胸、心膜タンポナーデ、クラッシュ症候群、頭蓋脳損傷、脳ヘルニアの予防と管理に重点を置く必要があります。 （３）外傷による死亡の第三のピークを予防し、抑制する。外傷性心停止は外傷後数週間で起こることがあります。外傷患者の外傷は救命後、制御されているものの、患者の外傷の複雑さや抵抗力の低下などの多くの要因に基づいて、重度の感染症や臓器不全によって引き起こされる外傷性心停止の予防と制御に重点を置く必要があります。

考察2：外傷性心停止における中期心肺蘇生の統合概念の強化

これは、人体に作用する外部の暴力によって機械的損傷や失血、低酸素症を引き起こした心停止の期間中に、一次外傷性心停止、二次外傷性心停止、誘発性外傷性心停止の「3つのタイプ」に対して取られる標準化、個別化、多様化された心肺蘇生の精密統合措置を指します。多次元心肺蘇生統合コンセプトを具体化し、外傷性心停止救助の成功率を向上させます。外傷性心停止の中期心電図の特徴は、心室静止、心電図解離、心室細動であり、これらは心停止の異なる原因によって引き起こされる 3 種類の心停止を明らかにします。外傷性心停止および自発心拍再開（ROSC）の患者に対して心肺蘇生法が正確に実施できるかどうかは、患者の生存率を向上させるための重要な基礎となります。これまでの多くの文献報告では、心停止患者の初期心拍数は 80% が心室細動であると示されていましたが、外傷性心停止患者の場合はそうではありませんでした。外傷性心停止の初期の心拍リズムは、3% で心室細動、30% ～ 60% で無脈性電気活動 (PEA) であり、その後、心静止に悪化します。明らかに、これは非暴力的な心停止の患者の初期の心拍リズムシーケンスとはまったく異なります。したがって、外傷性心停止の患者のほとんどは AED の使用に適していません。

外傷性心停止の「悲しい」原因をどのように認識するかについては、特に次の3つの側面を把握することに留意してください。(1) 一次外傷性心停止に対する心肺蘇生。人間の心臓や血管に直接影響を与える外部からの暴力によって引き起こされる心停止に対して行われる心肺蘇生法。一般的な症例としては、心臓の穿通損傷や心臓および大血管の破裂などがあります。標準的な胸骨圧迫による心肺蘇生法は、「空っぽの心臓」を圧迫できないため適していません。開胸心肺蘇生、開胸検査、出血制御に加えて、開胸横隔膜下挙上心肺蘇生法も使用できます。 （２）二次外傷性心停止に対する心肺蘇生（CPR）：外部からの暴力が心臓以外の血管に直接当たり、心停止を引き起こした場合に行われるCPR。多くの場合、心臓以外の臓器への重度の損傷や失血によって二次的に発生します。循環血液量減少、心タンポナーデ、緊張性気胸、胸部外傷などによる心停止では、胸骨圧迫は正常血液量による心停止ほど効果的ではなく、腹部圧迫心肺蘇生法（ACD-CPR）が考案されました。腹部圧迫による心肺蘇生法（CPR）は、心停止に対する従来の胸部圧迫の臨床的禁忌と効果不良から生まれました。さらに、従来の胸部圧迫 CPR の実施中に、約 30% ～ 80% の合併症が発生します。肋骨や胸骨の骨折、骨と軟骨の接合部の分離により肺、胸膜、心臓が損傷し、従来の胸部圧迫技術の実施が制限され、CPR の成功率に影響を及ぼします。そこで、「胸部が閉塞している状態で腹部ルートを使用する」という、循環と呼吸を組み合わせた新しい心肺蘇生法が研究された。 （３）外傷性心停止に対する心肺蘇生：外部からの暴力が直接人体に襲い掛かり、外傷性ストレスや心理的変化を誘発して起こる心停止に対する心肺蘇生。トラウマは人の体の組織に損傷を与えるだけでなく、精神的、心理的健康にも一定の影響を及ぼします。外傷性心停止は、主に交感神経系不均衡・情緒障害型、呼吸中枢調節異常・情緒障害型、心血管イベント誘発性情緒障害型に分けられます。科学的かつ効果的な自己感情管理を通じて、個人やグループは、自分自身の感情と他人の感情を認識、調整、誘導、相互作用、制御し、積極的かつ意識的に感情を調整、緩和、刺激し、適切な感情体験と行動反応を維持し、不適切な感情と行動反応の実践活動を回避または軽減することができます。これは、外傷性感情障害によって引き起こされる心停止を防ぐために非常に重要であり、トラウマによって引き起こされる外傷性心停止の発生を防ぐのに役立ちます。

考察3：外傷性心停止後期における心肺蘇生と再生の概念を強化する

外部からの暴力が人体に作用し、失血や低酸素症による機械的損傷や心停止を引き起こした後の期間を指します。自発循環が回復するか、または一次または上級心肺蘇生のサポートにより蘇生が終了した後、蘇生、超生命、延命の「3つの命」心肺蘇生戦略に従って、外傷性心停止の患者が最良の生命転帰を得られるようにします。外傷性心停止後の後期蘇生は、自発循環の回復後の主な目標です。これには、蘇生後の血行動態の安定化、生命維持パラメータの最適化、外傷性心停止の原因と誘因の排除を伴う生命維持期間が含まれます。外傷性心停止後の後期超蘇生とは、蘇生段階から臓器機能の回復までの「超生命維持」の「超蘇生」期間を指します。外傷性心停止後の延命治療後期とは、生命の危険があり、治療が成功しなかった期間、または一連の生命維持処置後も生存の可能性がなく、死亡が運命づけられている期間を指します。この時期には、まだ十分な生命力を持つ臓器（心臓）を別の人に「移植」する、つまり臓器提供や臓器移植が行われ、亡くなった人の生命は、他の人の体の助けを借りて、程度の差こそあれ継続することができます。このような命のリレーは、外傷性心停止後の延命のための心肺蘇生の広い意味合いであると言えます。外傷性心停止後期における心肺蘇生後の再生の概念は、「死からの復活」から「死に向かう再生」まで、「誕生、老化、病気、そして死」というライフサイクルの良性の結果を示しています。近年、私たちは、心停止解除後、臓器、組織、細胞へのダメージを最小限に抑えるために、人工的な循環と呼吸補助を継続する期間を指す「ブラックゴールドタイム」を提唱しています。心停止が終結した臓器に対しては、「黒金」時間である10分以内に適切な救出措置を講じ、移植や再生のニーズに応え、「命を救う」から「臓器を救う」への移行を促進し、延命と死からの再生という心肺蘇生の目標を達成します。

参考文献:

[1] 王立祥、劉中民：外傷性心停止患者に対する心肺蘇生に関する見解 [J] Chin J Orthop Trauma、2022 年 4 月、Vol. 24、第4号

[2] 王立祥と劉忠民。中国における心肺蘇生の構築の概要。 Chin Crit Care Med、2021年9月号、Vol. 33、第9号。