なぜこれほど多くの人が肺結節を患うのでしょうか?予防できるのでしょうか？

最近、インターネット上で非常に人気の医学用語は「肺結節」です。突然、多くの人が肺結節と診断されたようで、なぜ肺結節が「発生する」のかについてはさまざまな憶測が飛び交っています。では肺結節とは何でしょうか?肺結節の原因は何ですか?肺結節は体に有害ですか？肺結節が見つかったらどうすればいいですか?治療が必要ですか？どうすれば防げますか? ...この記事では、肺結節に関する非臨床的な質問すべてにお答えします。

著者：周イェビン（アラバマ大学バーミンガム校博士）

肺結節：医療画像診断による所見

肺は人間の呼吸器系の重要な構成要素であり、非常に重要な臓器です。一般の人は多くの肺疾患について聞いたことがあるかもしれませんが、それらはすべて非常に恐ろしいものです。例えば、過去3年間私たちの頭上に迫り続けている疫病は「新型コロナウイルス肺炎」と呼ばれており、肺がんは中国で最も発症率が高く、死亡者数も最も多いがんです。ある調査によると、2022年には中国で新たに90万人が肺がんと診断され、70万人が肺がんで死亡すると推定されている。これら2つの数字は、それぞれ全癌の20％と30％を占めています[1] 。

肺がんとは何ですか？肺における癌細胞の無制限な増殖です。このため、多くの人が肺結節を非常に恐れています。結節が健康な肺に成長した場合、将来的に肺がんになるのでしょうか?肺がんの検査では多くの肺結節が検出され、人々はさらに恐怖を感じます。「肺がんの早期検査のために来ているのに、この所見は良いことなのだろうか？」

ここでまず結論を述べなければなりません。肺結節についてパニックになる必要はありません。

肺結節とは、肺に生じる直径3cm未満の円形または不規則な病変のことで、CTなどの医療画像では不透明な影として現れます。ここでの直径の定義は非常に重要です。 3cmを超えると肺腫瘤とみなされます。

肺結節の定義については、注意すべき点が 2 つあります。まず、肺結節自体は病気ではなく、特定の病気に絶対的に該当するものではありません。病理学的に言えば、それは確かに肺組織の異常な増殖です。しかし、実際には、肺結節は一種の「画像異常」であり、医療画像診断法によって観察される画像異常であり、組織の増殖として現れるものであり、特定の疾患に対応するものではありません。第二に、肺結節は定義上、非常に小さな組織の増殖であるため、その背後にあるメカニズムが癌などの恐ろしいものであったとしても（実際、そのほとんどはそうではありませんが）、非常に早い段階で発見され、治療には多くの選択肢と操作の余地があります。

肺結節は、特定の病気に絶対的に対応できない医療画像所見であり、さまざまな原因によって引き起こされる可能性があります。一般の人は、肺結節と診断されたと聞くと、とても怖くなり、どうしたらいいのか分かりません。実際、医療界も肺結節に非常に困惑しています。なぜなら、肺結節を検出することは現象を発見することと同等ですが、その現象の背景にある理由がわからなければ、対処が難しく、患者に説明するのが難しいからです。

ではどうすればいいのでしょうか？医学界のアプローチは、リスク管理と原因の調査を組み合わせることです。これはどういう意味ですか？

健康診断を受けている人が、肺結節があると言われたら何を知りたいか想像してみてください。もちろん、「なぜ肺結節があるのか？」「それは危険なのか？」医師から「危険ではない」とだけ言われて、その理由が説明されないと、多くの人は安心できないかもしれません。

しかし医師たちは別の考えを持っています。肺結節には多くの潜在的な原因があるということです。特定のケースでは、原因を除外または確認することが難しいため、健康に大きなリスクをもたらす肺結節の原因を突き止めることがより重要です。例えば、早期がんの場合、肺結節の原因は非常に危険なので、がんであるかどうかを調べる必要があります。しかし、それが過去の肺感染症によって残された傷跡である場合、特に確信する必要はありません。

人体にとって本当に危険な病気をすべて除外した後では、特定の症例における肺結節の原因を調査する必要はないと言えます。これは「リスク管理と原因究明を組み合わせる」ことです。

腫瘍を引き起こす可能性があるのは肺結節だけではない

前述のように、肺結節には複数の原因があり、その治療にはそれぞれの原因が示す実際の健康リスクの組み合わせが必要です。肺結節の原因を見てみましょう。

肺結節の医療画像診断は通常、X 線または CT スキャンで行われます。両者の原理は似ていますが、組織密度が異なると画像にも違いが生じます。骨の密度は周囲の筋肉組織の密度とは異なるため、X 線で人体の骨格を撮影できることは誰もが知っています。肺結節も同様の原理に基づいて画像診断で確認できます。結節の位置の組織密度は正常な肺組織の密度と異なるため、画像では「異常」として表示されます。肺結節の原因は何かと尋ねることは、実際には、どのような状態が肺の組織密度の異常につながる可能性があるかを尋ねることです。

非常に一般的な原因は感染です。肺に感染が起こると炎症反応が起こり、組織密度の変化につながる可能性があります。感染が治まった後も「傷跡」が残る可能性もあります。感染後の肺結節の典型的な例は結核です。結核感染は、肉芽腫性感染症と呼ばれる一種の炎症を肺に引き起こす可能性があり、この場合、人間の免疫システムは結核菌を完全に排除することができず、長期にわたる炎症反応を引き起こします。この場合、マクロファージは炎症部位を取り囲み、肉芽腫を形成します[2]。画像では、この肉芽腫は肺結節として現れます。

明らかに、肺結核は肉芽腫性炎症を引き起こす可能性がありますが、肉芽腫性炎症は必ずしも肺結核を意味するわけではありません。他の細菌や真菌も肉芽腫性炎症を引き起こす可能性があります。さらに、いくつかの寄生虫感染症も肺結節を引き起こす可能性があり、その中で最も典型的なものは、条虫であるエキノコックス・グラニューロサスの幼虫によって引き起こされるエキノコックス症と、ウェステルマン肺吸虫によって引き起こされる肺吸虫症です[3]。

要約すると、感染と感染によって引き起こされる炎症反応が肺結節を引き起こす可能性があると言えます。

炎症反応は感染によってのみ引き起こされるのではありません。関節リウマチや多発血管炎性肉芽腫症などの自己免疫疾患も炎症を引き起こすことがあります[3] 。サルコイドーシスとも呼ばれるサルコイドーシスという病気もあり、これも炎症細胞の異常な凝集を引き起こし、肉芽腫を形成することがあります。この病気の原因はまだ完全には解明されていない[3]。

上記は炎症または感染ですが、炎症と感染には具体的な原因が多数あります。しかし、肺結節に遭遇したほとんどの人は、これらのことを心配するのではなく、むしろそれが腫瘍であるかどうかを心配します。

肺の腫瘍も画像検査で異常が現れることがあります。しかし、腫瘍は多くの種類に分けられます。これらは良性の場合もあります。つまり、腫瘍は組織の異常な増殖であり、所定の位置に留まり、周囲の組織を侵襲したり、離れた部位に転移したりすることはありません。もちろん、悪性腫瘍、つまり癌もあります。しかし、肺に見つかった腫瘍は必ずしも肺原発性というわけではありません。体の他の部位に発生した癌である可能性もあります。肺に観察される異常な画像は、癌細胞が肺に転移していることを示しています。

肺結節のリスクレベルと分類

肺結節を引き起こす原因はたくさんありますが、何を心配すべきでしょうか?あるいは、肺結節が見つかった場合、どの原因に特に注意する必要がありますか?

最近では、ほとんどの人が症状がなくても医療画像検査を通じて肺結節があることを発見します。つまり、画像検査で見つかった肺結節が体内の唯一の異常だったのです。自己免疫疾患や寄生虫感染症、あるいは重篤な細菌感染症や真菌感染症にかかっている場合、肺結節以外の症状が全く出ないというのはどうしてあり得るのでしょうか?

これらの症状のために医者に行くと、医者は「画像では肺に結節が見られ、原因を調べる必要があります」ではなく、「XXXの症状があり、画像では肺に結節が見られ、XXXの病気の可能性があります」と判断するでしょう。

したがって、私たちが普通の健康な人であり、検診で肺結節が見つかった場合、実際に直面する肺結節の原因は、主に、①過去の感染や炎症によって残った傷跡、②または現在の軽い炎症や感染、③良性の組織増殖、および④潜在的な悪性腫瘍です。ここで健康に深刻な脅威をもたらし、特定する方法を見つける必要があるのは、悪性腫瘍だけです。

このため、肺結節が発見された後の現在の医療処置は、腫瘍を除外することになっています。また、肺結節の定義は3cm以下であり、肺結節だけでは進行した悪性腫瘍ではない場合が多いです。肺腫瘍のスクリーニングという考えに基づいて、医学界は肺結節をさらに細分化し、さまざまな状況でスクリーニングを行うかどうか、またどのようにスクリーニングを行うかを決定しました。

肺結節の分類の基準は「医療画像で何が見えるか」です。1つは結節の外観であり、もう1つは結節の大きさです。肺結節の組織密度は、正常な肺組織の密度とは異なります。この違いはさまざまな形で現れることもあり、特定の画像の外観が異なって見える原因となります。肺結節の密度の違いによる外観の違いに基づいて、3つのカテゴリーが導き出されます[4]。

1.充実性結節：すべての結節は軟部組織密度であり、密度は比較的均一で、内部の血管や気管支の画像は不明瞭です。

2. すりガラス結節（GGN）：結節の画像はぼやけており、密度は周囲の肺実質よりもわずかに高いが、内部の血管と気管支の輪郭はまだ見える。

3.部分充実性結節：すりガラス密度と充実性軟部組織密度の両方を含む、つまり密度が不均一な結節。

「すりガラス結節」という名前を聞いて、とても怖がっている人も多いのではないでしょうか。これを肺がんと同一視する人もいます。実際、3 種類の結節の悪性度確率は、部分充実結節 > すりガラス密度結節 > 充実結節となっています。肺がん検診が比較的早期に実施された米国では、部分充実性結節の63％、すりガラス密度結節の18％、充実性結節の7％が悪性であったという研究結果が出ています[5]。しかし、肺結節のほとんどは固形結節であり、悪性腫瘍の可能性は最も低いです。

外観の判断に加え、結節の大きさも考慮する必要があります。結節が大きいほど悪性腫瘍のリスクが高まり、一方、結節が小さいほど無害である可能性が高くなります。大きさが5～10 mmの肺結節は小結節と呼ばれ、5 mm未満のものは微小結節と呼ばれます。

医学界では、さまざまな肺がんの危険因子を考慮して、肺結節の悪性度リスクの確率分析も行っています。最も広く使用されているモデルは、中国の肺結節診断および治療ガイドラインでも推奨されており、米国のメイヨークリニックによって開発されたモデルです。このモデルには、肺がんの6つの独立した予測因子が含まれています：①年齢、②喫煙歴、③結節発見前の胸部悪性腫瘍の既往歴、④結節径、⑤結節棘状特徴、および⑥結節の位置[6]。モデル式は最終的に悪性度を計算し、低（<5%）、中（5% - 65%）、高（<65%）の3つのタイプに分類します。

肺結節の種類、大きさ、悪性度に基づいて、医学界では対応する治療の推奨も行っています。例えば、普通の健康な人に偶然発見された肺結節については、国際的に共通して使用されているフライシュナー協会のガイドラインがあり、中国でも肺結節の診断と治療に関する専門家のコンセンサスがあります。

フライシュナー協会のガイドラインによれば、悪性腫瘍の可能性が低い 6 mm 未満の肺結節には、フォローアップ検査は必要ありません。ただし、これは一般の人々において偶然発見された肺結節にのみ当てはまります（最近の身体検査で発見される結節の多くは、実際にこのカテゴリーに属します）。患者が喫煙歴のある人など、高リスクグループに属している場合は、より積極的なフォローアップ検査が必要である[7]。

図 1. 2017 年フライシュナー協会ガイドラインでは、一般集団において偶然発見された肺結節の管理を推奨しています。

肺結節の診断と治療に関する我が国のコンセンサスは、原則としてフライシュナー協会のガイドラインと一致していますが、細部では違いもあります。たとえば、すりガラス結節を追跡する場合の推奨サイズ制限は 5 mm で、固形結節と部分的に固形の結節の場合の制限は 8 mm です。フォローアップ管理の観点からは、非固形結節は上記の大きさの制限よりも小さい場合でも、より積極的な画像追跡が推奨されます[6]。

図2. 肺結節の診断と治療に関する中国専門家のコンセンサス（2018年版） - 非固形結節に対する治療推奨事項

あなたが思っているよりも一般的です

肺結節の診断と治療は肺がん検診と密接に結びついているため、肺結節の発見は危険を意味すると考え、恐怖を感じる人が多くいます。今は肺がんではないとしても、将来肺がんに進行する可能性があります。実際、肺結節はほとんどの人が想像するよりもはるかに一般的です。海外でのこれまでの研究では、一般人口において、肺CTスキャンで検出された単一肺結節の割合は2%から24%であることが示されています。肺がんのリスクが高い人の場合、この割合は17％から53％にも達することがあります[3]。 CTの精度がどんどん高くなっているので、検出率も高くなる可能性があります。いくつかの研究では、より正確なCT画像が使用され、肺結節の検出率が60％を超えることが判明しています[5]。米国では、毎年肺結節と診断される人の数は160万人に上り、胸部CTスキャンの30％で肺結節が発見されます[7]。

肺結節の発生率は加齢とともに増加し、18～24歳では年間1,000人あたり0.4例の検出率であるのに対し、85～89歳では年間1,000人あたり20.3例に上昇します[7]。理由の一部は、高齢者はCTスキャンをより多く受け、肺結節が検出される可能性が高くなるためだと考えられる。しかし、低線量スパイラルCT（LDCT）検査を受けた55～74歳の患者を対象とした研究では、55～59歳の患者における肺結節の検出率は24.3％であったのに対し、70～74歳の患者では34％であり、年齢とともに検出率が上昇する傾向が見られました[7]。年齢に加えて、喫煙歴と喫煙量も肺結節の検出率と正の相関関係にあります。

近年、国内の医療機関の設備はますます良くなり、一部の健康診断機関では健康診断項目に医療画像診断を追加したため、単位健康診断中に肺結節が大量に発見されることがよくありました。 2020年、浙江省のいくつかの病院は、身体検査における肺結節の検出率に関する統計を実施した。いくつかの病院では検出率が20％を超え、ある病院では37％に達した[8]。ある病院が年齢別の統計をとったところ、2020年1月から8月までの健康診断で肺CTスキャンを受けた人のうち、60歳以上の半数に3ミリ以上の肺結節が見られ、60歳未満の約3分の1に3ミリ以上の肺結節が見られたことがわかった。

しかし、本当に悪性の肺結節はごくわずかです。現在、肺がんの検査の主な方法はLDCTです。この検査方法が肺がんによる死亡率の低減に役立つことを示す最も初期の証拠は、米国の全国肺スクリーニング試験 (NLST) の 2011 年の報告書でした。 NLST 研究では、2002 年から 2004 年にかけて肺がんの高リスク要因を持つ 50,000 人以上の被験者を募集しました。被験者の半数は LDCT を使用した年次検査を受け、残りの半数は従来の胸部 X 線を使用した年次検査を受けました。結果は、年1回の検査を3回行った後、LDCT群の24.2%に異常画像が見られましたが、96.4%は偽陽性でした。胸部X線検査の検出率はわずか6.9％とはるかに低かったが、偽陽性率は依然として94.5％であった[9]。

これらのデータは、肺結節など、画像検査で検出された肺の異常のほとんどは悪性ではなく、心配する必要がないことを意味します。 NLST スクリーニングは肺がんのリスクが高い集団を対象に実施されたことにも留意する必要があります。この集団の偽陽性率は非常に高いです。これを一般人口に拡大すると、誤検出の問題はさらに顕著になります。その後の海外の研究では、LDCTスクリーニングで検出された肺結節の95％以上が10mm未満の小さな結節であり、これらの小さな結節の95％以上が良性であることが示されています[5]。

したがって、身体検査中に肺結節が見つかることは驚くべきことではありません。肺結節が見つかった場合でも、そのほとんどが癌ではないため、慌てる必要はないことも知っておく必要があります。恐ろしいすりガラス結節や部分的に固形の結節であっても、ほとんどは悪性腫瘍ではなく、炎症、出血、組織線維症です[5]。すりガラス結節はアジア人に多く発生し、アジア諸国では大きな懸念事項となっています。しかし、韓国の追跡調査データによると、すりガラス結節の37％と部分的に固形の結節の48％が3か月以内に縮小または消失したことが示されており、これらの結節は炎症によって引き起こされる可能性が高いことを示しています[10]。

肺結節の検査は意味があるのでしょうか?

この時点で、肺結節の身体検査の目的は肺がんのスクリーニングであるが、このスクリーニングの効率は非常に低いことは誰もが理解しているはずです。肺がん検診の観点から見ると、陽性結果のほとんどは偽陽性であり、実際に身体に害を及ぼすものではありません。まあ、スクリーニング効率が低いので、それでもチェックする必要があるのでしょうか？

当院の検査では、LDCT を使用して早期肺がんを検査しますが、発見されるものの多くは肺結節の形で現れます。したがって、検診が必要かどうかという問題は、検診が肺がんの早期発見と治療に役立つかどうか、そして肺がんの死亡率を減らすことができるかどうかによって決まります。この点に関して最も重要な証拠は、前述の米国の 2011 年の NSLT レポートです。この報告では、LDCTスクリーニングの偽陽性率は確かに高かったが、従来の胸部X線検査よりも多くの早期肺がんの症例が検出され、最終的に死亡率が20％減少した[9]。

これは肺がんの早期スクリーニングのための十分な基礎となります。しかし、スクリーニング効率が低く、偽陽性率が非常に高いのも事実です。したがって、肺がんの早期スクリーニングは依然として必要であるが、その際には効率の問題にも注意し、すでに低い効率をさらに低下させないようにする必要がある。

NSLT研究は肺がんのリスクが高い人々を対象に実施されました。これを踏まえて、米国では肺がんの早期スクリーニングは高リスクの人々にのみ推奨されています。我が国の勧告もこれらの国際的な研究を参考にしています。例えば、2018年の中国肺結節の診断と治療に関する専門家コンセンサスでは、スクリーニング対象者を肺がんの高リスク者に限定しており、具体的には、以下のいずれかのリスク要因を有する40歳以上の人と定義しています。(1) 20パック・イヤー（または400本・イヤー）以上の喫煙者または元喫煙者で、後者の場合は禁煙してから15年未満であること。（２）環境曝露歴または高リスク職業歴（アスベスト、ベリリウム、ウラン、ラドン等への曝露）のある者（３）慢性閉塞性肺疾患、びまん性肺線維症、または結核の既往歴のある者（4）悪性腫瘍の既往歴または肺がんの家族歴のある人[6]。

近年、経済レベルの発展に伴い、LDCTによる肺がん早期スクリーニングが一部の民間保険や企業の健康診断特典に含まれるようになりましたが、スクリーニングを受ける人の中には必ずしも高リスクグループに属しているとは限りません。肺がんの早期検診の効率がすでに低いのに、やみくもに検診対象者を増やすと、偽陽性の問題がさらに深刻化するだけです。

多くの人は「早期発見、早期治療」という宣伝文句に惹かれがちですが、LDCT の放射線量は従来の CT より低いとはいえ、それでもかなりの放射線量があることに気づいていません。偽陽性に基づく過剰診断は過剰治療につながる可能性もあり、医療資源の浪費になるだけでなく、受診者に不必要な不安を与えることにもなります。近年、LDCTなどの健康診断の普及に伴い、国内の医療界は、肺がんの早期スクリーニングの実際の有効性を確認するための前向き研究の実施を検討する必要がある。

健康診断で肺結節と診断された人は、そのほとんどは無害な良性結節であり、過度に心配する必要はないことを認識する必要があります。前回の記事で述べたように、結節の大きさ、種類、悪性度の可能性に応じて、フォローアップ管理の推奨事項が異なります。ほとんどのフォローアップ追跡は、一定期間後の再検査から始まります。これは悪性腫瘍が独自の成長パターンを持っているためです。一定間隔で画像結果を比較すると、肺結節が本当に悪性腫瘍である可能性が高いかどうかを判断するのに役立ちます。悪性である可能性が高い肺結節の中には、PET イメージングなどの他の技術を使用して癌のリスクを検査できるものもあります。

肺結節は予防できますか？

読者の中には、「結局のところ、肺結節は悪性腫瘍になるリスクがまだあるのでは？」と疑問に思う人もいるかもしれません。肺結節を予防する方法はありますか？肺結節さえなかったらもっと安心できるのではないでしょうか？これを防ぐ方法は本当にありません。肺結節の原因は数多くあり、その多くは感染や炎症など予防できないため、感染したり炎症を起こしたりしないという保証は誰にもできないでしょう。医療画像検査で陰性になることを目指すのではなく、実際の健康関連の問題を考慮する必要があります。現在、肺結節の診断と治療は肺がんの早期スクリーニングの一部となっています。肺結節の予防を考えるよりも、実際に命を脅かす可能性のある肺がんを予防する方法を考えた方が良いでしょう。個人的な観点から言えば、喫煙と飲酒をやめることが肺がんを予防する最も効果的な方法です。さらに、大気汚染は肺がんの発生率の増加にもつながる可能性があります。社会的観点から見ると、良好な生態環境（空気の質を含む）を維持することも肺がんを減らす方法の一つである[11]。

最近では「新型コロナワクチン接種後に肺結節が現れる」といった噂が広まるなど、肺結節もネット上の噂の主人公となっている。実際のところ、ワクチン誘発性の免疫反応と肺結節の形成の間には、機械的な関連性はありません。前回の記事でも、2020年に浙江省で肺結節が検出された例を挙げました。当時は新型コロナワクチンがなかったにもかかわらず、肺結節と診断された人は多かったのです。

私たちがもっと心配する必要があるのは、肺がんの最大のリスク要因であるタバコです。中国は現在、世界最大のタバコ生産国であり消費国でもある。世界で消費されるタバコの3本に1本は中国で吸われている。現在、中国の喫煙者は3億人で、世界の喫煙者総数の3分の1を占めている。中国では15歳以上の人の26.6%が喫煙者です。非喫煙者の中国国民でも、1億8000万人の子どもを含む7億人が受動喫煙にさらされている[12]。タバコ問題が解決されなければ、肺がんは当面中国で最も一般的で致命的ながんであり続けるだろう。そして、この状況は肺結節の早期検査や「予防」によって変えることはできない。

参考文献

[1] https://journals.lww.com/cmj/Fulltext/2022/03050/Cancer_statistics_in_China_and_United_States,.11.aspx

[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8816144/

[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556143/

[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5973458/#:~:text=%E8%82%BA%E7%BB%93%E8%8A%82(肺%20結節、%E6%88%96%E4%B8%8D%E6%B8%85%E6%99%B0%E7%9A%84%E7%97%85%E7%81%B6%E3%80%82

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2797465/

[6] http://www.syradiology.com/uploads/file/20181128/1543369702981214.pdf

[7] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2788136

[8] http://www.zchospital.com/index.php/Xw/detail/cCode/101/id/540

[9] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21714641/

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4630533/

[11] https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/causes-of-cancer/air-pollution-radon-gas-and-cancer/how-can-air-pollution-cause-cancer

[12] https://www.who.int/china/health-topics/tobacco

制作：中国科学普及協会

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