COVID-19の重症患者に直面する場合、腎臓専門医はこれらの治療の要点をマスターする必要があります。

感染状況が完全に緩和される中、新たな感染ショックの波が三、四線都市に到達した。しかし、現在の流行の影響を考えると、医療システムは患者の治療に多大な圧力に直面しており、重度の腎臓病患者や血液透析患者の命も脅かされています。腎臓病患者の治療成功率を向上させ、死亡率を下げるために、伊路神康はCOVID-19感染後の腎臓病患者の臨床診断と治療戦略をまとめ、臨床の参考とした。

まず、原則として、COVID-19の軽症の場合の治療法は重症の場合の治療法とは全く異なります。現在、軽症患者に対する治療は主に自宅で患者自身が治療する一方、重症患者に対する治療は、患者の呼吸状態に応じて酸素供給を調整し、患者の体液状態に応じて水分補給を調整し、同時に抗ウイルス感染、抗凝固などの治療を行う支持療法が中心となっている。具体的な治療方法は以下の通りです。

1. 従来の治療法

1. 酸素療法

呼吸器系は新型コロナウイルスが攻撃する主な標的臓器であり、低酸素症は新型コロナウイルス感染症の治療において重要なポイントとなる。臨床的には、低酸素症の患者に対して綿密なモニタリングと動的評価に基づいてさまざまな酸素療法を採用し、患者の低酸素状態を迅速に改善し、他の治療の基礎を提供する必要があります。酸素飽和度が93%未満またはPa0/FiO2が200～300mmHgの低酸素血症の患者には、以下の治療を選択できます。

（１）鼻カニューレによる酸素吸入：酸素流量は通常5L/分を超えない。維持とは酸素飽和度が 93% を超えることを指します。

（２）通常のマスク酸素療法：鼻カニューレ酸素吸入で93％以上の酸素飽和度を維持できない場合は、マスク酸素療法を検討することができる。酸素流量は5～10L/分に制御することをお勧めします。

（３）高流量鼻カニューレ酸素療法：鼻カニューレまたはマスクによる酸素吸入を行っても呼吸困難や低酸素血症が改善しない場合は、代わりに高流量鼻カニューレ酸素療法を行うべきである。安静時の酸素飽和度が93%未満の重症/危篤状態のCOVID-19患者には、高流量鼻カニューレ酸素療法を直接使用することもできます。治療中は、患者の自発呼吸を注意深く監視する必要があります。必要に応じて、非侵襲的機械的人工呼吸器を使用して患者の呼吸駆動力を定量化し、酸素療法および関連治療の調整を導くことができます。

（4）機械的人工呼吸：Pa0/Fi02比が150～200mmHgの低酸素血症患者に対しては、非侵襲的機械的人工呼吸器によるサポートを試みることができる。低酸素症が改善しない、または悪化し、Pa0/FiO2 比が 150 mmHg 未満の場合は、侵襲的機械的人工呼吸器を適時に投与する必要があります。侵襲的機械的換気モードとパラメータを設定する原則は、肺保護機械的換気戦略に従う必要があります。ドライナンバーを設定する原則は、肺保護機械的換気戦略に従う必要があります。中等度から重度の急性呼吸窮迫症候群の患者の場合、または FiO2 が 50% を超えている場合は、肺リクルートメント操作を試みることができ、肺リクルートメント操作を繰り返し実行するかどうかは、肺リクルートメントに対する患者の反応に基づいて決定できます。

2. 抗ウイルス治療

COVID-19核酸陽性期間が5日未満で、肝機能障害や腎機能障害などの禁忌がない患者の場合、ナマテビル/リトナビルを使用して特定のIgM抗体とIgG抗体を治療することができます。特にIgG抗体は中和作用を持つ可能性があり、ウイルスの除去と回復の促進に有益です。 IgG レベルが 10 mg/L 未満の患者の場合、中和抗体と特異的免疫グロブリンが治療に使用されます。高リスク因子、高ウイルス量、および急速な病気の進行を示す患者の場合、病気の早期段階で回復期血漿を200〜500 mL（4〜5 mL/kg）の注入量で使用することができます。再度の注入を行うかどうかの決定は、患者の個々の状態とウイルス量に基づいて行われます。

3. 免疫調節療法

RECOVERYなどの大規模ランダム化比較試験の結果に基づくと、炎症反応が高く、画像診断で進行段階にあるCOVID-19患者には、低用量（デキサメタゾン5mgまたは同等の用量の他のグルココルチコイド）および短期（10日以内）のグルココルチコイド治療を施すことができます。チモシン α1（チモシン α1）は、臨床現場でよく使用される免疫調節剤です。チモシン α1 は、リンパ球絶対数が低い患者の治療に使用できます。重症/危篤状態のCOVID-19患者には、静脈内ヒト免疫グロブリン5～20g/日を投与することができます。しかし、ヒト免疫グロブリンの使用は患者に腎不全や血栓症を引き起こす可能性があります。したがって、凝固亢進状態の患者には慎重に使用する必要があり、使用中は患者の臓器機能を注意深く監視する必要があります。

4. 抗凝固療法

関連研究によると、入院中のCOVID-19患者の静脈血栓塞栓症の発生率は26%にも達する可能性がある。 COVID-19の発症メカニズムに基づき、出血傾向のないCOVID-19患者には抗凝固療法を行うべきであり、高リスク患者には定期的な凝固機能モニタリングと深部静脈血栓症スクリーニングを受けるべきである。抗凝固薬としては低分子量ヘパリンが好まれ、腎機能障害のある患者には通常のヘパリンも使用できます。患者に血栓塞栓症が発生した場合、関連するガイドラインに従って血栓溶解療法およびその他の治療を実施する必要があります。

II.腎臓病および血液透析患者の予防と治療

基礎疾患として腎臓疾患や腎機能障害を有するCOVID-19患者の場合、日常管理を基本に、腎機能が正常かどうか、腎不全の兆候があるかどうか、すぐに透析が必要かどうかの評価、透析中の治療、合併症の管理を優先する「2つの評価、1つの適応、2つの治療」の原則を念頭に置く必要があります。詳細は以下の通りです。

1. 腎機能評価：COVID-19 患者の腎機能は入院時に評価する必要があります。患者の透析が遅れている場合、または血中尿素窒素と血中クレアチニンが著しく増加している場合は、速やかに透析治療を手配する必要があります。

2. 腎不全の合併症の評価：腎不全の合併症の評価には、心機能、電解質（特に血中カリウム）、水分と酸塩基平衡、血圧、胃腸機能、貧血、栄養などの側面が含まれます。

3. 緊急透析の適応：維持血液透析患者において、透析が遅れ、血中クレアチニンが著しく上昇し、急性左心不全、高カリウム血症、重度のアシドーシスを呈し、尿毒症による消化管出血や尿毒症性脳症などの急性合併症を呈する場合は、直ちに緊急透析が必要となります。

4. 血液透析治療：初めて来院した尿毒症患者に対しては、直ちに持続腎代替療法を実施し、元の透析病院に透析患者に関する関連情報（特にB型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、ヒト後天性免疫不全ウイルス、梅毒などに関する情報）を尋ねる必要があります。患者のウイルス情報が明らかになった後、患者の具体的な状況に基づいて、通常の治療として従来の血液透析または持続的腎代替療法を選択することができます。

5.維持透析患者の慢性合併症の治療：（1）維持透析患者の高血圧、心血管疾患、貧血、水分・電解質酸塩基平衡異常、感染症などの慢性合併症は、関連ガイドラインに従って積極的に治療する必要がある。 （２）長期間透析を受けていない患者には特に注意が必要である。胃を保護し、胃腸出血を予防するために、プロトンポンプ阻害剤や胃粘膜保護剤の使用が推奨されます。 （３）尿毒症合併症（高カリウム血症、代謝性アシドーシス、心不全、胃腸分泌物など）のある患者については、それぞれの治療ガイドラインを参照してください。

III.腎不全患者におけるCOVID-19感染症の治療

COVID-19に感染した維持透析患者にとって、定期的な透析を継続することが最も重要です。同時に、患者は「新型コロナウイルス感染症の診断と治療方針（試行第9版）」に従って治療する必要があります。維持血液透析患者は新型コロナウイルスワクチンの接種を受けておらず、重症の新型コロナウイルス肺炎を発症する高リスク群となっている。臨床管理においては、酸素療法、高流量経鼻酸素療法、組み換えヒト顆粒球マクロファージ刺激因子、チモシン、免疫グロブリンなどの支持療法などの従来の治療戦略に加えて、以下の点を含めて患者の状態の変化を注意深く観察することも必要です。

（１）SARS-CoV-2核酸循環閾値、酸素化指数、リンパ球数、Dダイマー、胸部CT画像などを注意深く監視する。

（２）入院時に肺浸潤が認められない患者については、３～５日後に胸部画像検査を再度行うべきである。

（3）入院時に患者の胸部画像所見がCOVID-19の症状を裏付ける場合、患者は直ちに腹臥位（1日16時間以上）で治療され、72時間以内に胸部CTスキャンを再度実施して肺滲出液が進行しているかどうかを判断する必要がある。そうであれば、患者の状態に応じて、短期的なグルココルチコイド、回復期血漿、COVID-19特異的ヒト免疫グロブリンなどを投与することができる。

（4）患者の栄養治療に注意を払い、患者の毎日のエネルギー供給を確保し、合併症を積極的に予防・治療し、二次的な細菌感染や真菌感染を予防する。患者の状態が悪化した場合は、さらなる臓器機能サポート治療のために、患者をICUに移送する必要があります。

（５）COVID-19感染後、患者は高凝固状態になりやすいことを考慮すると、通常の血液透析抗凝固療法に加えて、非透析日に抗凝固療法として低分子量ヘパリンを少量追加し、出血傾向を注意深く観察することが推奨される。

また、軽症透析患者の場合、臨床的に推奨できる薬剤を自分で用意することも重要です。一般的に使用される薬剤は、図1に示すように、主に以下のカテゴリに分類されます。

図1 軽症透析患者によく使用される薬剤

参考文献:

[1] 上海交通大学医学部付属瑞金病院のCOVID-19診断・治療専門家グループ。重篤な基礎疾患を伴う新型コロナウイルスオミクロン変異体感染症の治療[J]。診断理論と実践、2022年、21(02):105-117。