痰が出ないのに咳き込めないときは、気道クリアランス技術が役立ちます

咳き込んで痰が出る！

これは誰もがよく知っているはずです。臨床現場では、喀痰を排出することが困難な患者さんによく遭遇します。痰を排出できない場合、患者の生命はいつでも危険にさらされる可能性があります。多くの場合、患者さんの痰を吸引することを選択します。では、吸引以外に、患者の喀痰を排出し、気道分泌物を除去するためにどのような方法があるのでしょうか?

今日は喀痰除去法である気道クリアランス法（ACT）を紹介します。

気道クリアランス療法（ ACT ）

物理的または機械的な手段を使用して気流に作用し、気管や気管支内の痰の排出を助けたり、咳を誘発して痰を排出したりします。現在、一般的に使用されている気道クリアリング技術には、打診、体位ドレナージ、強制呼気法、高頻度胸壁圧迫法 (HFCWC)、振動性呼気陽圧法 (OPEP) などがあります。気道クリアリング技術によって分泌物を除去するメカニズムが異なるため、適切な患者層も異なります。

なぜ気道確保が必要なのでしょうか?

呼吸器疾患は繊毛機能障害を引き起こし、気道分泌物の生成、粘液レオロジー、咳反射に影響を及ぼす可能性があります。分泌物が蓄積して気道内に留まると、細菌の定着や感染の機会が生まれ、炎症反応が刺激され、気道損傷の条件が整います。したがって、肺炎などの関連合併症の発生を減らすためには、分泌物を効果的に除去することが特に重要です。

気道クリアランスの適応

1. 多量の痰（＞30ml/日）を排泄する患者：気管支拡張症、線毛機能不全症候群、慢性気管支炎、嚢胞性線維症など、多量の痰を排泄しやすい慢性疾患。

2. 痰の滞留を防ぐ：例えば、長期間寝たきりの患者、胸部および腹部の手術を受けた患者、慢性閉塞性肺疾患の患者、神経筋疾患により咳嗽能力が弱まっている患者など。

気道クリアランス法の条件

1. 気道確保

2. 完全に機能する粘液繊毛系

3. 効果的な咳止め。

咳は呼吸器系の最も重要な防御反射の一つです。大気道内の余分な粘液や異物を除去し、正常な粘液繊毛輸送と除去を助け、気道の開通性を確保します。

咳は、刺激、吸気、呼吸の保持、排出という 4 つの主な段階から構成されます。

気道クリアランスを行う方法

01 スマック

① 手のひらを軽く弓形に曲げ、5本の指を合わせてカップ型にし、手首を支点にして上腕の力で患者の胸壁をリズミカルに叩きます。

②叩くときの振幅は10cm程度、叩く頻度は1秒間に3～5回とし、片手または両手で交互に叩く。患者の快適性を向上させるために、薄い衣服の上からタップすることをお勧めします。

③ 排膿が必要な部位を重点的にタッピングし、局所を円を描くように前後に動かし、気管支の方向に沿って末梢から中心に向かってタッピングします。

④ 手術中は外傷部位や手術部位を避けるように注意し、鎖骨、椎骨、胸骨などの突出部分を直接叩かないように注意する。方向は常にリブと平行である必要があります。

02 直接咳嗽（DC）

①意識があり咳に協力できる患者の場合、誘導咳嗽を行うことで咳嗽の効率を上げることができます。

②患者は座り、少し前かがみになり、肩の力を抜いて、5～6回深呼吸します。

③ 患者にゆっくりと深く息を吸ってもらい、1秒間息を止め、口を開けて腹筋を収縮させながら数回連続して咳をしてもらう。

④胸部や腹部の手術後に患者の咳が弱い場合や創傷の痛みがある場合、術者は患者の咳に合わせて両手のひらを患者の下胸部や上腹部に当てて圧迫したり、足に枕を置いて腹部に押し当てて圧迫したりすることができます。

⑤咳が止まったら、唇をすぼめて残ったガスをゆっくりと吐き出します。もう一度ゆっくりと深く呼吸して、繰り返します。

03 肺の換気を改善する

（１）３秒間息を止めます

深呼吸をして3秒間息を止めます。まず正常な肺組織が膨張し、肺胞間の相互牽引により閉塞した肺組織の拡張が促進されます。バイパス換気を通じて、ガスが正常な肺組織から閉塞した肺組織へ移動します。

（２）体位ドレナージ

患者のさまざまな体位の重力効果を利用して、分泌物を末梢気道から大気道へ移動させます。

①治療前には、身体診察と画像診断により病変の位置と患者の状態を判断し、ドレナージの位置を決定する必要があります。

② 手術前に意識のある患者に体位ドレナージの目的と方法を十分に説明し、協力を得る。

③人工気道を使用している患者の場合、チューブが誤って外れたりずれたりしないように固定に注意する必要があります。必要に応じて適切な鎮静剤が投与されることがあります。

④ 体位は病変部を高い位置にし、排液気管支の開口部を下向きにする。

⑤治療中は患者の状態（主観的感覚、血行動態、酸素化など）を注意深く監視する必要がある。

⑥ これを1日3～4回行うことが推奨され、各姿勢は20～30分間維持されます。痰が多く耐性のある患者の場合、排痰時間と排痰頻度を適切に増やすことができます。正しいスナップテクニックを使用すると、効果はより高まります。

04 呼気流を利用して分泌物の除去を促進する

正常な人の咳は、大気道分泌物を効果的に除去できますが、呼吸器疾患の患者の咳は、狭い気道を早期に閉塞させる可能性があります。咳を繰り返すと気道に繰り返し圧力がかかり、呼気流量が減少して咳の効果が制限されます。気道クリアリング技術は、呼気流量を増加させ、気道壁のせん断力を発生させ、それによって分泌物の頭部への移動を促進します。

強制呼気法：患者に適切な力を発揮させ、呼気時間を長くして「フッ」という音を出すように指示します。たとえば、患者に手のひらに息を吹きかけて温めるように依頼します。鏡に息を吹きかけて鏡を曇らせる。または、目の前にティッシュを置いて息を吹き込むと浮かぶようになります。

咳と比較すると、強制呼気法の利点は、異なる肺容量で呼気でき、等圧点を変更でき、末梢痰の排出を容易にできることです。

05 呼気終末陽圧の振動

①呼気終末陽圧

マスク、マウスピース、T字チューブ、一方向弁などを介して呼気終末陽圧装置に接続し、通常の吸入後、1：3～1：4の吸入・呼気比で1セットあたり10～20回の呼吸で呼気します。終了後は、能動的な呼気テクニックとガイド付きの咳の練習をします。

② 呼気終末陽圧の振動

振動排痰法と呼気陽圧排痰法の原理を組み合わせて、痰の排出をより促進します。 OPEP 装置を使用する場合、患者は、口すぼめ呼吸のように、呼気時に一定の抵抗と闘う必要があり、これにより比較的高い呼気終末陽圧が生成され、気流の振動が起こり、患者の気道内に一定の呼気陽圧が形成され、それによって呼気相全体にわたって気道が開いた状態に保たれ、気道内の分泌物が緩み、中央の大きな気道に排出されます。最後に、効果的な咳と組み合わせることで、痰を肺から体へ排出することができます。

③簡易咳止め器具

呼気時にステンレス鋼が上下に動き、断続的に空気の流れを遮断して、気流の振動と呼気終末陽圧を発生させます。方法：①呼吸（ゆっくり息を吸い、吸い終わったら3秒間息を止め、軽く力を入れて器具に向かって吐き出すことを6～10回繰り返します）。 ② 力強く息を吐く：息を吐きながら静かに呼吸を1～3回繰り返します。 1 回の治療につき 6 ～ 10 サイクルを実行します。

アカペラ デバイス: カウンターバランス プラグと磁石を使用して気流の振動を生成します。一般的に座った状態で、あらゆる体勢に適しています。吸入と呼気は密閉器具を通して行われます。

06 高周波胸壁振動

① 可変ガス振動発生装置と、患者の胴体全体を覆うことができる非伸縮性の膨張式ベストまたはベストの2つの部分で構成されています。両者はパイプラインで接続されています。ガス振動発生器は少量の空気を高速でベスト内に注入・排出し、患者の胸壁をわずかに圧迫・解放することで、気道内の痰を落として蓄積させます。同時に、気流パルスも同様の「軽い咳」作用を引き起こす可能性があります。

②治療中は、患者は座位または半座位・臥位の姿勢をとり、患者の耐性と治療反応に応じて振動周波数が設定されます。初期設定は5〜25Hzで、治療中に徐々に小さい値から大きい値へと上げていきます。患者の状態に応じて、1日1～6回、1回30分適用できます。

③使用後は患者に咳をさせたり、人工気道吸引器で分泌物を排出するよう指導してください。

結論

気道クリアランスには多くの介入方法があります。臨床診療では、患者の年齢、病気の重症度、理解度と協力度、特定の技術の習得度に基づいて、個別の気道クリアランス計画を策定することができます。

適切な気道クリアランスプログラムは、患者の咳や痰の排出を効果的に促進し、粘液の蓄積や閉塞によって引き起こされる気流制限や肺感染症を軽減し、患者の臨床症状を改善し、活動持久力を高めて、生活の質を向上させることができます。

著者：Yan Ni、暁干中央病院看護師長

査読者：肖延平、甘南医学院第一付属病院リハビリテーション医学科主任セラピスト、江西リハビリテーション医学協会リハビリテーション療法専門委員会委員

甘南医学院第一付属病院神経科主任看護師、中国リハビリテーション医学協会科学普及作業委員会委員、潘火英氏

編集者：梁 樹平、イラスト：李 川（上海交通大学医学部付属新華病院）