王淑賢氏は中国の高齢世代の糖尿病専門医であり腎臓専門医です。 1937年、彼は北京協和医学院病院の糖尿病患者405例をサンプルとして、中国で最初の大規模な糖尿病臨床研究を完了した。本稿では、中国における糖尿病の歴史をたどり、学術的先人の研究をレビューするために、簡単な紹介とそれに応じたコメントを提供します。

著者: 顧暁陽、李内史

1. 王淑賢の経歴

上海出身の王樹賢（1904-1985）は、1930年に北京協和医学院を卒業し、医学博士号を取得した。 1930年から1942年まで、北京協和医学院で内科の助手、講師、准教授として勤務した。 1942年初頭、北京の陥落により北京協和医学院病院は閉鎖を余儀なくされました。王樹賢は北京清遠病院に赴任し、内科部長、学部長代理を務めた。解放後、王樹賢は北京大学医学部（後に北京医学院、北京医学大学、現在の北京大学医学部と改名）で長く勤務した。彼は1985年に突然の心臓発作で亡くなるまで、内科教授、医学部長、臨床医学研究所所長、北京大学第一病院内科部長、腎臓学研究所所長を務めた。[1]

王淑賢氏は中国腎臓学会の初代会長を務め、中国腎臓学会誌の編集長も務めた。現在、医学界では彼を主に腎臓専門医として記念していますが、彼の初期の医学研究は糖尿病、結核、カルシウム・リン代謝など多くの側面に及び、特に糖尿病に関する研究は有名です。

2. 王淑賢と中国における糖尿病に関する最古の臨床研究

1937年、王樹賢は中国で最初の糖尿病の臨床研究を発表しました。これは1949年以前に症例数が多かった唯一の研究でもありました。彼は北京協和医学院病院の設立以来、同病院内科に入院した糖尿病患者405例（うち中国人患者347例）の遡及的な症例分析を行いました。データは詳細で、分析は綿密に行われました。同時期の海外研究との横並び比較に基づき、中国における糖尿病の疾患特性と治療のポイントをまとめた。これは当時の我が国における糖尿病研究の集大成と言える[2]。

この研究は「糖尿病：347例（中国の入院患者）の分析」と題され、中国医学雑誌の英語版に2部構成で掲載された。最初の部分では主に有病率、症状、臨床検査、合併症についてまとめ、2 番目の部分では治療と予後に焦点を当てました。以下の記事では、この論文を紹介し、それに対するコメントを提供します。この記事は、研究により糖尿病の発症に遺伝的要因が重要な役割を果たしていることが示されており、そのため糖尿病の発症率、重症度、症状は人種によって異なることを指摘することから始まる。中国における糖尿病の状況については、これまでの研究者がそれぞれの観察に基づいて異なる印象を持っており、統一された結論はまだ出ていない。

著者は、中国における糖尿病の基本的な状況を把握するために、1921年から1935年までに北京協和医学院病院に入院したすべての糖尿病患者の医療記録を収集し、分析しました。症例数が限られているため、この報告書から導き出された結論は中国全体には当てはまらないかもしれませんが、より多くの医療関係者の注目を集め、中国の糖尿病研究に参加するよう促すことを期待しています。

3. 中国の糖尿病入院患者347名の分析：初期の中国糖尿病専門医の観察と考察

記事の最初の部分は基本的な状況分析です。著者は入院患者のデータソース、糖尿病発症率、性別・年齢分布、社会的地位、栄養状態を紹介しています。統計によると、協和病院の入院患者のうち、中国人の糖尿病有病率は0.8％であるのに対し、外国人の糖尿病有病率は0.89％である。当時、海外の研究では、糖尿病は裕福な人や肥満の人に多く発症すると示唆されていました。著者は、この研究の患者の22%は個室病棟に住んでおり、富裕層に属するはずだと指摘した。公立病棟には、入院費用を節約したいという経済的に恵まれた患者も多くいた。したがって、患者の少なくとも4分の1は富裕層に属していると推定されました。入院時の医師の身体検査の印象に基づいて、患者は痩せている、栄養失調、栄養状態が良い、肥満の4つのカテゴリーに大まかに分類されました。中国人患者の男女ともに26%が肥満で、48%が栄養状態が良好だった。入院した患者のほとんどは、しばらく病気を患っていて体重が減っていたことを考慮すると、実際の肥満患者の割合はこれよりも高いはずです。以前、中国の医学雑誌では、糖尿病は中国では他の国に比べて一般的ではないかどうかについて議論した医師がおり、診断と治療における個人的な経験に基づいて、糖尿病を患う中国の患者のほとんどが比較的裕福であるという印象を与えていました[3,4,5]。王樹賢氏は統計データに基づき、中国では糖尿病は珍しいことではなく、そのほとんどが比較的裕福な社会階級の出身であることを初めて証明した。

2番目の部分は糖尿病の症状です。この部分は、臨床医としての著者の病気に対する綿密な観察と分析を特に反映しています。著者は自分が見た症状を発生頻度順にリストアップし、外国のデータと比較した。多飲、多食、多尿が最も一般的な症状ですが、その発生率は海外の研究で示されたものよりも低いです。筆者の分析では、入院時に病歴を聴取した医師が病歴について十分に詳しく尋ねなかった可能性は否定できないが、研究における無症状患者の割合が他国の研究データよりもはるかに高いことを考慮すると、中国人は糖尿病を患っても症状が軽いことを示している可能性が高い。中国の糖尿病患者では痛みやしびれがよく見られ、女性患者ではかゆみがよく見られます。海外では頻繁に報告されている眠気や昏睡は中国の患者では一般的ではなく、どちらも急性感染症でほぼ必ず発生します。無症状の患者は研究対象者の20～30％を占めており、これは海外の研究における割合よりも大幅に高い。著者らは、この状況とケトアシドーシスの発生率の低さは、中国人の糖尿病が軽度であることを示している可能性もあると指摘した。

3番目の部分は臨床検査です。著者らは、尿量、尿糖、尿ケトン体、尿タンパク質、ブドウ糖負荷試験、血中コレステロール、基礎代謝量、呼吸商などの検査項目を分析した。症例数が少なすぎた最後の 2 回の検査を除き、ユニオン病院は当時、ほとんどの患者に対して比較的完全な臨床検査を実施していました。著者は臨床検査の重要性を強調した。尿糖は非常に重要な指標であり、尿ケトンはより深刻な病気を示唆します。血糖値は病気の重症度と完全に一致するわけではありませんが、重症度の異なる患者グループ間では血糖値に大きな違いがあります。著者らはまた、ブドウ糖耐性試験の重要性についてもまとめており、重症患者は軽症患者よりもブドウ糖耐性曲線のピークがより早く、より高く、より持続的に上昇することを指摘している。

第4部では糖尿病の合併症について説明します。著者は表の中で、肥満、動脈硬化、高血圧、皮膚感染症、結核、ケトーシス、心臓病、糖尿病性腎症、梅毒、白内障、悪性腫瘍、腎炎、糖尿病性昏睡、下垂体および甲状腺疾患、壊疽など、21 の疾患を発生頻度順に列挙しています。糖尿病は通常、あらゆる年齢層で発症する可能性がある慢性疾患であるため、あらゆる疾患が糖尿病患者に発症する可能性があるが、一部の疾患は糖尿病患者に多く見られ、糖尿病に特に大きな影響を与えるため、糖尿病特有の合併症として考えられると指摘した。

ケトーシスと昏睡は最も頻繁に起こる合併症ではありませんが、著者はこれらを分析し、正確にはこれらは合併症ではなく糖尿病の結果であると指摘しています。これらは、何らかの合併症と同時に発生することが多く、また、空腹やインスリンの突然の中止によって引き起こされます。中国ではケトアシドーシスによる昏睡が比較的まれであることも、中国の糖尿病患者の病状が軽度であることを示すもう1つの兆候かもしれない。動脈硬化、高血圧、肥満、糖尿病の関連性は明らかではありませんが、これら 3 つは糖尿病のない人よりも糖尿病の人に多く見られます。

中国人患者の壊疽は乾燥していることが多く、外国人患者に比べて発生頻度が著しく低い。著者らは、これは中国の患者が若いためかもしれないと考えている。糖尿病患者の寿命が延びれば、動脈硬化や壊疽の症例も増加する可能性がある。せつ、うおのめ、膿瘍などの化膿性皮膚感染症は、中国の患者に非常によく見られます。著者は、同僚のミルズも10年前に実施した調査で同じ問題を発見したと指摘した[6]。中国の患者の皮膚感染率が海外に比べて著しく高い理由は、中国の貧困層には水や入浴施設が不足しており、皮膚の清潔さを確保できないためだと考えられる。貧困に関連する合併症には、皮膚感染症だけでなく結核感染症も含まれます。

著者らは、米国では糖尿病患者の間で結核は非常にまれであるが、中国では肺結核が依然として糖尿病の最も一般的な合併症であると指摘している。結核は糖尿病の治療を複雑にします。結核患者は十分な栄養を必要としますが、糖尿病患者は厳しく制限された食事を必要とします。他の感染症と同様に、結核は患者の血糖値を悪化させ、患者の食物摂取をさらに制限し、最終的に結核からの回復の可能性を低下させます。このような悪循環は、人々の健康状態が悪かった昔の中国では、医師が直面していた困難な治療問題であったことは間違いありません。

IV.中華民国時代の中国における糖尿病の食事療法

記事「中国の糖尿病入院患者 347 名の分析」の第 5 部では、治療の問題について説明しています。研究症例の収集は 1921 年に始まり、インスリンは 1923 年に市場に投入されたため、治療の最初の 2 年間にはインスリン療法は含まれていませんでした。

著者らはまず食事療法について論じている。彼は、ユニオン病院の食事療法の原則は長年にわたって大きく変化してきたが、基本的には世界の他の地域で普及している学術的見解と一致していると指摘した。 1921年から1935年までの14年間に、ユニオン病院は、飢餓療法（1921年から1922年）、高脂肪食（1922年から1928年頃）、中程度の高脂肪食（1928年から1930年）、代謝バランス食（1930年から1934年）、高炭水化物低脂肪食（1934年から1935年、少数の症例のみ使用）など、いくつかの治療法を実施しました。

著者らは、異なる治療法が同時に使用されなかったため、どの方法が最も効果的であるかを判断することは難しいと結論付けた。彼の意見では、これらの食事療法はすべて同等に効果的だが、それぞれに長所と短所がある。絶食療法は生理学的法則と大きく矛盾しており、基本的に放棄されていますが、短期間で効果的に尿糖を排除することができます。高脂肪食品は飲み込みにくく、多量に摂取すると吸収不良の問題もあります。新興の代謝バランスダイエットは、代謝バランスを達成し、尿中ケトン体の生成を避けるために、患者の食物中のタンパク質、脂肪、炭水化物の比率を個別に調整しようとしますが、このプログラムにはより長い調整時間が必要です。

中国の糖尿病患者の症状は比較的軽度であることが多いため、このような厳格で時間のかかる方法を選択する必要性はほとんどありません。食事中の炭水化物含有量が正常値に近いほど、患者が従いやすくなりますが、高炭水化物が患者に無害であるかどうか、あるいは後に害を及ぼすかどうかは、より多くの臨床経験を検証する必要があります。当時、米国、ドイツ、英国などの糖尿病専門家も食​​事療法について異なる意見を持っていたため、中国の医師は中国の糖尿病患者に適した独自の食事指導を独自に模索する必要がありました[7]。著者らは、臨床実践に基づいて、入院中の糖尿病患者の管理に関する以下の経験をまとめました。患者の炭水化物に対する耐性を大まかに把握するために、入院時に比較的炭水化物を多く含む基礎食を与え、2～3日間維持します。その後は、患者の尿糖値をマイナスにするためにあらゆる努力を払う必要があります。

軽症またはそれほど重症ではない患者の場合、総カロリーが患者の基礎代謝ニーズを満たすことができるように、毎日40～60 gの炭水化物、体重1kgあたり1 gのタンパク質、および十分な脂肪が投与されます。この食事療法に基づくと、患者の尿糖は約 7 日から 10 日でマイナスになる可能性があります。数日間の観察の後、治療期間が長引く可能性がある、または患者が糖尿をより迅速にコントロールする必要があることが判明した場合は、糖尿を解消して血糖値を正常レベルまで下げるのに十分なインスリンを投与するために、投与量を徐々に増やす必要があります。血糖値が正常に戻り、1週間ほど正常な状態が続いたら、他の食品は変えずに、4日ごとに炭水化物を10～15gずつ増やします。どの患者でも、食事中の炭水化物は患者が耐えられるレベルまで徐々に増やしていく必要があります。理想的には、炭水化物の摂取量は、患者の尿中に再び糖分が検出されるまで徐々に増やし、その後 20% 減らし、この値が持続的な炭水化物摂取量となります。実際には、炭水化物の摂取量が 150 ～ 200 g に増加し、患者がうまく適応している場合は、そのまま退院できます。著者らは、患者のコンプライアンスを高めるために、状況が許す限り炭水化物をできるだけ多く摂取すべきだと強調している。

王淑賢が食事調整の実践経験をこのように詳細に紹介したのは、当時の中国における糖尿病治療の状況と、臨床観察と総括を重視する王淑賢自身の習慣と切り離せない関係にあった。糖尿病の現代医学的食事療法では、患者が食事を管理、測定、計画する必要がありますが、これは「食べることは人生最大の喜びの一つ」と信じている中国人にとっては特に困難です[8]。王樹賢氏はかつて、自分の患者の何人かが「食事療法に従うことができなかったり、長期の治療を受けなかったりして結果が出なかった」と嘆いたことがある。彼は外来診療に適した簡単な食事療法を具体的にまとめた記事を書き、一般的な中華料理をベースにした簡単なレシピ本を作成し、また味覚の変化を可能にするために同等の量に変換できる食品をいくつかリストアップしました。[9]

5. 中華民国時代の中国における糖尿病のインスリン治療

著者は食事療法に続いてインスリン療法についても詳しく紹介しています。北京協和医学院病院は1923年7月にインスリンの使用を開始した[10]。 1935年までに合計110人の患者がこの薬を使用し、糖尿病の入院患者の3分の1を占めた。最終的な追跡調査では、インスリンの長期使用を必要とした患者はわずか9％で、患者の3分の2以上はインスリンをまったく必要としなかったことが判明した。これは海外で報告された割合よりもはるかに低いものだった。

1927年、ミルズはユニオン病院の内科におけるインスリン使用の経験を初めてまとめ、「1か月以内に2人の中国人糖尿病患者がインスリン治療で死亡した。これは中国人がこの薬に対して特に敏感である可能性を強く示唆している」と指摘した。王淑賢氏は、すべての死亡例の中で、この2人の患者だけが、より低いインスリン投与量（4単位と5単位）を使用した後に重度の低血糖性昏睡で死亡したことを発見した。同医師は、両患者とも体重が40キロ未満と極度に痩せており、同時に重度の肺結核を患っていたため、低血糖ショックに対して非常に敏感になっていた可能性があると分析した。同氏は研究データに基づき、中国の患者がインスリン使用時に低血糖を経験する確率は外国よりも高くなく、中国人がインスリンに特に敏感であるという推論は今回の研究では確認されていないと結論付けた。彼は、インスリンを使用している患者は誰でも、特に高用量や頻繁な投与を行う場合は注意する必要があると強調した。しかし、慎重に投与する理由は、中国人の糖尿病患者のほとんどは症状が軽度で、より少量のインスリン投与量しか必要としないからであり、中国人の患者がインスリンに対してより敏感だからではない。

著者らは、インスリンに関する経験に基づき、少量で頻繁な注射の方が、大量の単回注射よりも安全で、場合によってはより効果的であると結論付けた。インスリンを繰り返し投与する場合、患者の血糖値と尿糖値を注意深く頻繁に監視する必要があります。インスリン投与量がいかに少ない場合でも、投薬前に患者の血糖値と尿糖値を明確に測定する必要があります。医師は、インスリン注射をした後に、患者が糖尿病性昏睡なのか低血糖性昏睡なのか分からないという状況を避けなければなりません。著者らは、インスリンの使用適応症として以下が含まれると結論付けた。(1) 炭水化物耐性が40～60g未満の重度の糖尿病。 （２）内科的・外科的合併症を伴う糖尿病（３）糖尿病性昏睡およびアシドーシスこれら 3 つの条件が満たされない場合、インスリンは使用しないでください。

当時まったく新しい生物学的製剤であったインスリンが、米国や英国などの西側諸国とほぼ同時期に中国で臨床試験に入ったことは特に強調されるべきである。これは、当時の中国の臨床医師が、薬物の特性、使用法、投与量、適応症などに関して、参考にできる明確で成熟した経験を持っていなかったことを意味します。このような歴史的背景を踏まえると、著者がまとめたインスリン使用に関する注意事項や指針は特に洞察に富んでいるように思われます。

治療の部分では、著者は中国人の特徴に関わる問題についても具体的に言及しています。中国では昔から、生の膵臓を食べると糖尿病が治るという信仰が広まっています。著者らは、生の膵臓を食べることを数人の患者に試したが、有意な効果は見られなかったと結論付けた。[11]

6. 中華民国時代の中国における糖尿病の予後と特徴

記事の第 6 セクションでは、病気の予後に関する問題をまとめています。 347人の中国人患者のうち約11.8%が入院中または退院直後に死亡し、合併症が主な死因となった。致死的な合併症としては感染症が最も多く、1/3を占め、次いで昏睡が1/4を占めているが、これは同時期の米国の研究結果とは大きく異なっている。アメリカの糖尿病専門医ジョスリン氏の報告によると、血管硬化症はアメリカの糖尿病患者の死亡の主な原因であり、昏睡はわずか4%を占める。この違いに対して著者らは、糖尿病患者は特に感染しやすく、中国人患者の感染率が極めて高いため、血管硬化が起こる前の年齢で死亡することが多いと分析した。

次のセクションでは、著者らは糖尿病の慢性的な性質、つまり糖尿病は治癒不可能であるが、治療によって患者は炭水化物を代謝する能力を部分的に回復できる可能性があることを明確に強調しています。著者らは、予後セクションの最後に、疾患の重症度と分類について論じています。彼は、現在、糖尿病の適切な疾患分類が欠如していると指摘した。血糖値、尿糖、耐糖能曲線、血中脂質、ケトーシスの程度など、多くの要因が分類に影響します。著者らは、治療への反応やその他の指標に基づいて、すべての症例を潜在性、軽度、中等度、重度の糖尿病の 4 つのカテゴリーに分類できると提案しました。

論文の最後の部分は要約と結論です。著者は前回の記事の重要な結論を別の段落で再度列挙し、中国の糖尿病患者の症状は西洋の患者よりも軽度であると結論付けた。糖尿病の有病率に関しては、最終的な結論を出すことは困難です。中国での罹患率は他の国に比べて低いようですが、これは一般の人々がこの病気について何も知らず、注意を払っていないためかもしれません。医師と患者にとって、この段階では他の医学的問題の方が緊急である可能性があります。しかし、北京協和医学院病院の経験によれば、海外と比べて中国では糖尿病患者は珍しくない。

「糖尿病：中国の入院患者 347 名の分析」は非常に優れた重要な論文です。まず、中国における糖尿病患者の診断と治療について包括的かつ詳細にまとめているため、糖尿病に関連するすべてのデータが論文に反映されており、インスリンアレルギーなどのまれな副作用についても記事に記載されています。第二に、食事療法に関してさまざまな意見があった時代に、王淑賢は外国の意見に盲目的に従うことはなかった。代わりに、彼はユニオン病院の経験に基づいて、効果的な糖尿病食事プランのセットをまとめました。第三に、彼は新薬インスリンの使用に関する独自の経験を探り、自身の詳細な観察と厳密な推論によって、中国の糖尿病患者に関するミルズ教授の誤った見解を覆した。最後に、この論文では治療ニーズに基づいた糖尿病の非常に簡潔な分類も提供されており、これはその後の中国における糖尿病治療に大きな影響を与えました。

1920 年代から 1930 年代にかけて、連合病院の内分泌、代謝、腎臓学チームにおける王樹賢の主な研究分野は糖尿病であり、その成果は目覚ましいものでした。彼はその後、腎臓学の研究に主な力を注ぎましたが、それでも石曼書、高燕、銭栄里などの糖尿病の専門家を育成し、我が国の糖尿病の発展に重要な貢献をしました。

【参考文献】

[1] 中国健康年鑑編集委員会。中国健康年鑑[M]。北京：人民医学出版社、1986年：386。

[2]淑賢王。糖尿病347症例（中国入院患者）の分析：第1部。発生率、症状、検査、合併症[J]。チン医学ジャーナル、1937、51(1):9-32。

[3]リチャード・スミス糖尿病の病理[J]中国医学ミッション J、1901 年、15(1):20-23。

[4] 于鳳斌。中国医師会第二回大会議事録[J]中国医学雑誌、1917年、1(3):3-4。

[5]チュン・JWH。中国食の疾病への影響[J] Chin Med J、1925、39(2):1046-1045。

[6]ミルズCA。中国人の糖尿病：インスリン使用の危険性[J]。 Chin Med J、1927、41(11):914-921。

[7]ブレイズM、モーガンJB、ディッカーソンJW。糖尿病管理における食事アドバイス--歴史と現在の実践[J]。 JR Soc Health、1997、117(3):143-150。

[8] チェン・ハンジャンによる翻訳。糖尿病の治療[J]。ネイチャー、1929年、4(8):705-710。

[9] 王淑賢糖尿病のシンプルで実用的な治療法[J]。中国医学雑誌、1935年、21(10):1059-1070。

[10] 李内史1923年に北京協和医学院病院でインスリン治療された最初の糖尿病症例の医療記録[J]。中国糖尿病学会誌、2015年、4(1):56-57。土井: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2012.01.016 .

[11] 張希春糖尿病の原因と治療について。医学雑誌[J]。 1929(47):50-52.

編集者：劉楊、趙娜

校正: Li Na、Li Yule、Dong Zhe、Li Huiwen

プロデューサー: ウー・ウェンミン

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