世界糖尿病デー: 糖尿病患者の皆様へ、糖尿病の標準的な管理をご確認ください

著者: 劉 冰、首都医科大学北京友誼病院内分泌科副主任医師

査読者: 袁明霞、首都医科大学北京友誼病院内分泌科主任医師

毎年11月14日は世界糖尿病デーです。今年の世界糖尿病デーのテーマは「リスクを知り、対応策を知る」です。糖尿病の一般的な合併症と糖尿病管理における重要な目標を理解するために、2 つの例を見てみましょう。

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私は長年糖尿病クリニックで働いており、さまざまな患者を診てきました。そのうちの二人は私に深い印象を残しました。一人は20年の病歴を持つ老教授、もう一人は20年の病歴を持つ中年の経営者でした。前者は糖尿病と診断された初期段階から血糖降下剤を服用しており、食事制限、運動、血糖値のモニタリング、定期検診など医師の指示を厳守してきた。 20年が経過しましたが、彼は糖尿病の合併症もなく、今でもオリジナルの薬をオリジナルの用量で使用しています。後者は病気の初期段階に注意を払わなかったため、発症から15年目に広範囲の網膜出血を発症した。眼科医による複数回の手術の後、彼はかろうじて視力を保つことができた。これら 2 つの症例は、「厳格な血糖コントロールと不十分な血糖コントロール」という 2 つのまったく異なる臨床結果を示しています。

近年、我が国における糖尿病の有病率は著しく増加しており、成人の糖尿病有病率は 11.2% にまで達しています。中国は世界で最も多くの糖尿病患者を抱える国となった。糖尿病は高血糖を特徴とする慢性代謝疾患です。血糖値を厳密に管理することで、糖尿病患者の微小血管障害、大血管障害、神経障害のリスクを軽減できます。多くの患者は、症状がない限り合併症はないと考えています。これは非常に誤った理解です。なぜなら、血糖値のわずかな上昇はほとんどの人にとって深刻な症状を引き起こすのに十分ではなく、さまざまな合併症は初期段階では明らかな臨床症状を示さないからです。しかし、典型的な症状が現れると、もはや初期段階ではなくなる可能性があります。では、糖尿病合併症の発生と進行を効果的に予防するにはどうすればよいのでしょうか?

1. 糖尿病の一般的な合併症は何ですか?

糖尿病の一般的な慢性合併症には、主に大血管障害、微小血管障害、神経障害が含まれます。心血管疾患は糖尿病患者の死亡の主な原因であり、糖尿病網膜症（DR）は成人の失明の主な原因であり、糖尿病腎症（DKD）は末期腎疾患の主な原因であり、糖尿病性神経障害は非外傷性遠位切断の主な原因です。

1. 心血管疾患

糖尿病患者の心血管疾患のリスクは2～4倍に増加し、糖尿病は心血管疾患の独立した危険因子でもあります。実際、2 型糖尿病患者、特に病歴が長い患者、高齢の患者、すでに心血管疾患を発症している患者、または複数の心血管リスク要因を持つ患者の場合、血糖値を厳密にコントロールするだけでは、心血管疾患の発症率や死亡リスクを軽減する効果は限られています。複数の危険因子に対する包括的な介入のみが、糖尿病患者の心血管疾患の発症率と死亡リスクを大幅に改善することができます。糖尿病と診断されたとき、そしてその後も、心血管疾患の危険因子を少なくとも年に 1 回は評価する必要があります。評価には、心血管疾患の既往歴、年齢、喫煙、高血圧、脂質異常症、肥満（特に腹部肥満）、早期心血管疾患の家族歴、腎障害（尿中アルブミン排泄率の増加など）、および心房細動（脳卒中を引き起こす可能性がある）を含める必要があります。

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2. 糖尿病性腎症

私の国では、糖尿病患者の20％から40％が糖尿病性腎症を患っています。 2 型糖尿病の患者は、診断時およびその後少なくとも年に 1 回は、尿検査、尿アルブミン/クレアチニン比 (UACR)、血清クレアチニン (計算された糸球体濾過率) を含む腎臓病のスクリーニングを受ける必要があります。 1 型糖尿病の患者は通常、5 年後に糖尿病性腎症を発症します。糖尿病性腎症がステージ4～5に進行している場合、糸球体濾過率が短期間で急激に低下している場合、タンパク尿が短期間で急激に増加している場合、腎臓の画像所見に異常がある場合、難治性高血圧を合併している場合など、患者の状態が変化する場合は、腎臓内科でのさらなる治療を検討する必要があります。

3. 糖尿病網膜症

2 型糖尿病の人は、診断後に最初の眼科検査を受ける必要があります。 1 型糖尿病の人は、診断後 5 年以内に総合的な眼科検査を受ける必要があります。糖尿病網膜症のない人は少なくとも1～2年に1回は検査を受ける必要がありますが、糖尿病網膜症のある人は検査の頻度を増やす必要があります。糖尿病性網膜症と糖尿病性腎症の間には強い相関関係があります。 2 型糖尿病患者は、糖尿病性腎症を発症した場合に糖尿病性網膜症のスクリーニングを受けることが推奨されます。スクリーニング中に中等度以上の非増殖性糖尿病網膜症および増殖性糖尿病網膜症が発見された患者は、眼科医によるさらなる診断と治療が必要です。

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4. 糖尿病性神経障害

糖尿病性神経障害は糖尿病の最も一般的な慢性合併症であり、びまん性神経障害、単神経障害、神経根障害、自律神経障害が含まれます。糖尿病性神経障害のスクリーニングは、2 型糖尿病の診断時と 1 型糖尿病の診断後 5 年目に実施し、その後は少なくとも年に 1 回実施する必要があります。典型的な症状がある場合は検出と診断が容易です。最も一般的な初期症状は痛みと知覚異常ですが、患者の最大 50% は無症状である可能性があり、身体検査と神経電気生理学的検査による早期発見が必要です。

5. 糖尿病性下肢動脈疾患および糖尿病性足病

下肢動脈疾患 (LEAD) は、末梢動脈疾患の一種であり、下肢動脈の狭窄または閉塞を特徴とします。糖尿病患者は非糖尿病患者と比較して下肢動脈疾患のリスクが2倍高く、その有病率は加齢とともに増加します。 50 歳以上の糖尿病患者の場合、下肢動脈疾患のスクリーニングを定期的に実施する必要があります。下肢動脈疾患のリスク因子（心血管疾患、脳血管疾患、脂質異常症、高血圧、喫煙、糖尿病罹病期間5年以上など）を有する糖尿病患者は、少なくとも年に1回はスクリーニングを実施する必要があります。糖尿病性足病は通常、下肢動脈疾患と神経障害を原因として発症し、足の感染症、潰瘍、組織破壊を引き起こし、極めて深刻な結果を招きます。したがって、糖尿病患者は全員、潰瘍や切断のリスク要因を判断するために、毎年包括的な足の検査を受け、神経障害や下肢血管疾患の現在の症状を評価する必要があります。

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糖尿病管理における重要な目標は何ですか?

2 型糖尿病の患者は、高血圧、脂質異常症、肥満など、メタボリックシンドロームの要素を 1 つ以上抱えていることが多く、これにより 2 型糖尿病の合併症のリスク、進行率、および害が大幅に増加します。したがって、2 型糖尿病の治療は、血糖値、血圧、血中脂質、体重のコントロールを含めた包括的なものである必要があります。

1. 血糖値の目標

現在、臨床現場で血糖コントロールの状態を反映する最も重要な指標は、患者の過去 3 か月間の平均血糖値を表す糖化ヘモグロビン (HbA1c) です。グリコヘモグロビン管理目標は個別化の原則に従い、患者の年齢、病気の経過、健康状態、薬物有害反応のリスクなどの要因に応じて層別管理を実施する必要があります。ガイドラインでは、妊娠していない成人の 2 型糖尿病患者のほとんどに対して、グリコヘモグロビンの制御目標を 7% 未満にすることを推奨しています。若年で、病状が短く、余命が長く、合併症がなく、心血管疾患のない 2 型糖尿病患者の場合、糖化ヘモグロビンの制御目標は 6.5% 未満など、より厳格になります。高齢、病気の経過が長い、重度の低血糖の病歴がある、平均余命が短い、重大な微小血管または大血管の合併症や重篤な併存疾患がある患者の場合、7.5%～8.0%などのより広い制御目標が必要です。もちろん、グリコヘモグロビンは万能薬ではありません。また、毎日の自己血糖モニタリング、つまり血糖測定器による指先血糖のモニタリングも必要です。空腹時血糖値の目標値は4.4～7.0mmol/L、非空腹時血糖値の目標値は<10.0mmol/Lです。グリコヘモグロビンと同様に、指血糖の管理目標も個別に設定する必要があります。

2. 血圧目標

糖尿病患者の血圧管理目標も個別化する必要がある。一般的に、高血圧を伴う糖尿病患者の場合、血圧低下の目標は 130/80 mmHg 未満です。高齢患者や重度の冠状動脈疾患を患う糖尿病患者の場合、比較的緩やかな血圧目標値を設定することができます。糖尿病患者の血圧レベルが120/80 mmHgを超える場合、高血圧の発生を防ぐために生活習慣の介入を開始する必要があります。血圧が140/90mmHg以上の場合は降圧薬による治療を検討します。血圧が160/100 mmHg以上または目標値より20/10 mmHg高い場合は、直ちに降圧薬による治療を開始し、併用治療計画を適用する必要があります。

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3. 血中脂質目標

総コレステロールと低密度リポタンパク質コレステロール（LDL-C）のレベルを下げると、糖尿病患者の大血管疾患と死亡のリスクを大幅に減らすことができ、糖尿病の脂質低下治療の主な目的となります。低密度リポタンパク質コレステロールを下げることが主な目標であり、低密度リポタンパク質コレステロールは、患者の動脈硬化性心血管疾患 (ASCVD) のリスクに基づいて目標値まで下げる必要があります。アテローム性動脈硬化性心血管疾患のリスクが極めて高い患者の場合、低密度リポタンパク質コレステロールの管理目標は 1.8mmol/L 未満です。アテローム性動脈硬化性心血管疾患のリスクが高い患者の場合、低密度リポタンパク質コレステロールの管理目標は 2.6mmol/L 未満です。糖尿病の人は、少なくとも年に1回は血中脂質（総コレステロール、トリグリセリド、低密度リポタンパク質コレステロール、高密度リポタンパク質コレステロールを含む）を検査する必要があります。脂質低下薬治療を受けている患者の場合、4 ～ 12 週間後に患者のコンプライアンス、生活習慣、血中脂質の変化を確認します。血中脂質を再検査することで、脂質低下薬に対する患者の反応を理解し、薬物有害反応を早期に検出します。必要に応じて 3 ～ 12 か月ごとに繰り返します。

4. 体重管理

2 型糖尿病の患者は太りすぎや肥満になることが多いです。肥満はインスリン抵抗性と密接に関係しており、糖尿病における血糖コントロールに影響を及ぼし、さらに2型糖尿病患者の心血管疾患のリスクを高めます。太りすぎや肥満の糖尿病患者の短期的な減量目標は、3～6 か月以内に体重の 5～10% を減らすことです。これらの患者は、低血糖薬を選択する際に、薬が体重に及ぼす影響を考慮し、体重を増加させる低血糖薬の使用を減らすように努めるべきです。患者によっては減量薬の使用を検討する場合があります。 2 型糖尿病を患う肥満成人は、まず生活習慣と薬物療法を採用する必要があります。体重が減らず、血糖コントロールが不十分な人には、代謝手術も検討されます。

現在でも糖尿病は長期にわたる慢性の不治の病です。病気の経過が長引くと、膵島機能が徐々に低下し、血糖コントロールが悪くなり、患者にとって最も大きな害となるのはさまざまな合併症です。糖尿病の管理において、患者の日常的な行動と自己管理能力は、糖尿病のコントロールに影響を与える重要な要素の 1 つです。糖尿病のさまざまな合併症に対しては、「早期発見・早期治療」を心がけなければなりません。すべての患者が糖尿病の標準化された管理を正しく理解し、科学的かつ合理的に血糖値を管理することができれば、冒頭で述べた老教授のようになることができます。糖尿病を患って20年以上経っても、依然として「健康な」状態を維持できます。

参考文献

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