トロポニン、ミオグロビン、クレアチンキナーゼを通じて心筋損傷の重症度をどのように判断するのでしょうか?

著者: 北京大学人民病院主任医師 賈梅

査読者: 首都医科大学北京安鎮病院主任医師 金梅

心筋細胞の炎症、変性、浮腫、壊死によって引き起こされる変化は、心筋障害と呼ばれます。

軽度の心筋細胞損傷では明らかな症状が現れない場合もありますが、重度の場合には、激しい胸の圧迫感、胸痛、呼吸困難、疲労、吐き気、嘔吐、さらには悪性不整脈、心膜破裂、突然死などの症状が現れることもあります。

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1. 心筋損傷を引き起こす要因は何ですか?

急性冠症候群、冠状動脈性心疾患、急性心筋梗塞などの冠動脈疾患によって引き起こされる重度の心筋虚血は、心筋の損傷につながる可能性があります。

心筋炎や心膜炎などの炎症も心筋損傷を引き起こす可能性があります。

心筋のストレスには感情と身体が含まれます。家族の死や離婚などの精神的ストレスは悲痛な気持ちを引き起こしますが、これは実は心筋の損傷です。自動車事故や大手術などの身体的ストレスは心筋損傷を引き起こす可能性があります。

全身性エリテマトーデスによって引き起こされる心臓病など、心臓に影響を与える自己免疫疾患は心筋損傷を引き起こす可能性があります。

ナイフや銃による心筋への傷害などの物理的または化学的損傷、および心臓に有毒で心筋損傷を引き起こす抗がん剤や血液疾患の薬などの薬物の心臓に対する毒性作用。

心筋損傷が発生すると、損傷の重症度を判断する必要があります。心筋損傷の重症度は、心電図と心筋損傷マーカーによって評価できます。

心筋細胞が損傷すると、細胞内の一部のタンパク質や酵素が損傷した心筋細胞から逃げ出し、血液中に入ることがあります。これらの物質は採血によって検出することができ、心筋損傷の診断、疾患のモニタリング、リスク層別化の手がかりを提供することができます。

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現在最も一般的に使用されている心筋障害マーカーはトロポニン、ミオグロビン、クレアチンキナーゼアイソザイムであり、主に急性冠症候群の診断と予後評価に使用されています。急性冠症候群や急性心筋梗塞が疑われる場合は、心筋障害マーカーを検査する必要があります。

2. 心筋損傷におけるトロポニンの重要性は何ですか?

トロポニンにはトロポニンI、トロポニンT、トロポニンCが含まれます。このうちトロポニンIとトロポニンTは、近年の急性心筋梗塞の診断において、感度が高く、特異度が良好で、診断ウィンドウ期間が長い心筋障害マーカーです。

心筋細胞が損傷を受けた後、トロポニンは早期に出現し、比較的長期間血液中に留まります。心筋障害マーカーの中でもトロポニン分泌の濃度が最も高い。同時に、トロポニンは虚血症状の緩和とともに徐々に減少し、増加は最大 7 ～ 14 日間持続します。感度と特異度が比較的高いため、急性心筋梗塞の診断に最適なマーカーとなります。

3. 心筋障害におけるミオグロビンの重要性は何ですか?

ミオグロビンは、骨格筋、平滑筋、心筋に広く存在する酸素結合タンパク質です。心筋では、ミオグロビンは心筋細胞の細胞質に存在します。心筋細胞が損傷すると、最初にミオグロビンが心筋細胞から出て血液に入ります。急性心筋梗塞発症後に最初に増加する。最も感度が高く、除外指標として使用できます。 6時間または10時間以内に胸痛が依然として陰性であれば、急性心筋梗塞は除外できます。

心筋梗塞患者は胸痛を経験し、1～2時間以内に血液中に痛みが現れ、2～4時間以内に痛みが増大し、通常6～9時間以内に最高値に達し、24時間以内に正常に戻ります。したがって、胸痛を訴えて1日以上経ってから来院した患者さんに対しては、ミオグロビン検査をしても意味がなく、検査する必要もありません。

ミオグロビンの陰性予測値は 100% に達する可能性があります。たとえば、胸痛が 6 ～ 10 時間持続し、ミオグロビン検査が陰性であれば、急性心筋梗塞の可能性は 100% 排除できます。

欠点は、心筋、骨格筋、平滑筋に存在するため、特異性が低いことです。例えば、開胸手術、過度な運動、骨格筋の損傷、注射などは増加を引き起こす可能性があるため、特異性は極めて低いです。したがって、胸痛患者のミオグロビン検査が陽性の場合は、他の指標と組み合わせて診断を行う必要があります。

4. 心筋障害におけるクレアチンキナーゼの重要性は何ですか?

クレアチンキナーゼは、M サブユニットと B サブユニットという 2 つの異なるサブユニットで構成されているため、CK-MM、CK-MB、CK-BB という 3 つのアイソザイムがあります。

CK-MMは主に骨格筋に存在し、99%を占め、CK-MBは1%を占めます。心筋では、CK-MMが約77%、CK-MBが22%を占めます。脳組織では、ほぼ 100% が CK-BB です。

CK-MMは血清の主成分です。 CK-MBが心筋細胞から大量に放出され、血清中の濃度が上昇すると、心筋が損傷していることを示します。主に急性心筋梗塞の診断に用いられます。急性心筋梗塞では、CK-MBは2～3時間で増加し始め、6～12時間でピークに達し、36～72時間で正常に戻ります。したがって、CK-MBは急性心筋梗塞の診断にも優れた指標となります。

CK-MB が正常に戻るまでには通常 3 日かかりますが、トロポニンは通常 7 ～ 14 日で正常に戻り、ミオグロビンは 24 時間以内に正常に戻ります。 3日後にCK-MBが再び上昇した場合は、別の心筋梗塞が疑われます。したがって、CK-MB は再発性急性心筋梗塞の指標として使用できます。もちろん、心不全、肥大型心筋症、腫瘍などの非急性心筋梗塞患者でも、CK-MB がわずかに上昇することがあります。

心筋損傷マーカーの検出は採血によって行われます。チェックする具体的な指標は、胸痛の持続時間によって異なります。胸痛が6時間以内に起こった場合は、トロポニン、クレアチンキナーゼアイソザイム、ミオグロビンを検査する必要があります。胸痛が24時間以上続く場合は、24時間以内に正常値に戻るため、ミオグロビンを調べても意味がありません。胸痛が2～3日続く場合はトロポニンのみが必要です。

心筋損傷マーカーは他の要因によっても影響を受ける可能性があります。例えば、非急性心筋梗塞や非急性冠症候群などがわずかに増加する可能性があります。肥大型心筋症、心不全、肺塞栓症、心房細動、脳卒中の場合にも、心筋損傷マーカーがわずかに増加することがあります。一部の誤検知も除外する必要があります。数回連続して採血し、トロポニンの増減を観察することで鑑別診断を行うことができます。複数の指標を組み合わせた検査は、1 回の採血に基づく誤診や診断漏れほど簡単ではありません。