意見が合わない場合はすぐにがん検診を受ける？これらの条件が満たされれば、がん検診を受ける価値がある

ファンプが「一部のがん検査は役に立たず、有害ですらある」や「健康診断で人気の腫瘍マーカー検査はどれも認可されていないのに、普及しつつある」という記事を発表して以来、多くの読者がどの腫瘍検査が有益なのかを気にし、その根拠についてもっと知りたいと考えている。この記事ではこの質問に答えます。

著者：李長青（医学博士、米国医師）

現在、多くの医療機関や健康診断会社が推奨しているがん検診は不必要であり、多くの検診方法は十分な科学的根拠を欠いています。しかし、すべてのがん検診が不要というわけではありません。早期スクリーニングは今でもがんの予防と治療の重要な手段の一つです。

では、医学界が推奨する価値があると考えるがん検診とは何でしょうか?これらの検査を推奨する根拠は何ですか?以下は、これらのがんが検査に値するために満たさなければならない主な条件の分析です。ここでいう検診とは、特定の年齢や性別の健康な人を含む健康な人に推奨されるがん検診を指します。放射線や感染源にさらされた人や、特定の遺伝的家族歴を持つ人など、特定の特別な高リスクグループに対するスクリーニングは、この記事の範囲外です。

状態1: 罹患率と死亡率が高い

一般の人に検査を勧めるがんは、発症率の高い一般的ながんであるべきです。発症率が高いということは、スクリーニングによって「隠れた」がん患者を発見できる可能性が高くなり、より多くの人々が恩恵を受けることができることを意味します。がんの発生率が非常に低い場合、スクリーニングでは少数の患者しか検出されず、大規模なスクリーニングにかかる​​コストとリスクに見合わないことになります。医療資源には限りがあり、すべてのがんを検査することは不可能です。発生率が高く、人口や社会に大きな影響を与えるがんの検査を優先することは現実的なアプローチです。

そのため、健康な人に推奨されるがん検診は、ほとんどが一般的ながんや罹患率の高いがんを対象としています。米国予防医学タスクフォース（USPSTF）を例にとると、国民に推奨されているがん検診は、乳がん、子宮頸がん、大腸がん、前立腺がん、肺がんなど、死亡率（注：これは致死率ではありません。致死率とは、特定の地域において特定の病気で死亡した人の数をその病気にかかった人の総数で割ったもので、死亡率とは、特定の地域において特定の病気で死亡した人の数をその地域の人口の総数で割ったものです）が高い一般的ながんばかりです。具体的なスクリーニングの推奨事項は次のとおりです。

肺がん：喫煙歴が20年以上（1日の喫煙箱数×喫煙年数が20年以上）の50～80歳の人、およびこの量を喫煙していて禁煙してから15年未満の人には、1年に1回の低線量胸部CTスキャンが推奨されます。

大腸がん：年齢45〜75歳、10年ごとに大腸内視鏡検査、または1年に1回の高感度潜血検査、または5年ごとにS状結腸鏡検査。大腸内視鏡検査でポリープが見つかった場合は、ポリープの数や病理の種類に応じて検査間隔を短縮する必要があります。

乳がん：50～74歳の女性は2年ごとにマンモグラフィー検査を受ける。

子宮頸がん：21～29歳の人は3年ごとに子宮頸部塗抹標本検査を受ける。 30～65歳の人は、3年ごとに子宮頸部塗抹標本検査、または5年ごとに高リスクヒトパピローマウイルス検査（単独で行うことも、5年ごとの子宮頸部塗抹標本検査と組み合わせて行うこともできます）。

前立腺がん: 55～69 歳の男性の場合、定期的な前立腺がん検査を受けるかどうかは個別に決定する必要があり、検査によって生じる可能性のある利点と害について個人が理解する必要があります。 70 歳以上の男性には定期的な検査は推奨されません。

最も発症率と死亡率が高いがんと、検診が推奨されているがんを比べてみると、膵臓がんや肝臓がんなど、発症率と死亡率が高いがんでも検診の推奨範囲に含まれていないことが分かります。言い換えれば、罹患率や死亡率が高いだけではスクリーニングを推奨する十分な条件ではなく、他の条件と組み合わせる必要があるということです。

条件2: がんの滞留時間

戦争の技術には自分自身と敵を知ることが必要であり、それは人間の健康の敵である癌についても同様です。スクリーニング、診断、治療のいずれの場合でも、特定のがんの原因、発生メカニズム、成長パターン、さまざまな段階での形態、さまざまな段階が人間の寿命や生活の質に与える影響など、がんに関する私たちの理解によって制限されます。

がん検診では、がんの滞在時間を知ることが重要な課題です。がん病変は、症状を引き起こして健康を脅かすまでに何年も、あるいは何十年も存在する場合があります。滞留時間とは、現在の技術でがん病変が（形態学的に）検出できる時点から症状が現れる時点までの期間を指します。この時間は短すぎても長すぎてもいけません。滞在時間が短すぎると、早期病変の発見が困難になったり、集中的な繰り返しのスクリーニングが必要になったりします。滞在期間が長すぎると、多くの人の生涯にわたってがん病変が症状を引き起こさないため、スクリーニングは過剰診断と過剰治療につながるだけです。検査に最適な入院期間は、一般的に数年です。

がんの平均持続期間を決定することは容易ではなく、多くの場合、基礎、臨床、公衆衛生の複数の分野における何年もの共同研究と観察が必要になります。同じ種類の腫瘍であっても、わずかな違いによって入院期間が異なる場合があるため、平均値しか得られません。例えば、乳がんの滞留時間は1～2年、大腸がんは2～4年、前立腺がんは3～7年と一般的に考えられていますが、肺がんの場合は数か月から数年と報告はさまざまです。

多くのがんについては、現在、滞留時間を決定することは不可能であり、そのため、肝臓がん、膵臓がん、卵巣がんなど、適切なスクリーニングの推奨を行うことはできません。これらのがんのほとんどは、症状が現れるまで診断できません。これらのがんのスクリーニングの難しさは、スクリーニングに関するもうひとつの重要な問題、つまり早期病変の特定と除去を引き起こします。

条件3: 早期の病変を検出し除去できる

がん検診の目的は、早期に病変を発見し除去することで、進行がんの発生を防ぐことです。早期病変とは、転移していない乳がんなどの比較的局所的ながんや、大腸腺腫などのがん化リスクは高いがまだがん化していない病変を指します。

この観点から、早期スクリーニングの目的を達成するためには、早期病変が存在すること、早期病変を検出できること、早期病変を容易に除去できることという 3 つの条件が必要です。

理論的には、あらゆる癌には早期癌と前癌病変を含む早期病変が存在します。しかし、医学の発展には限界があるため、ほとんどのがんについては、初期病変がどのようなものかは現時点ではわかっていません。たとえあったとしても、私たちの技術レベルが限られているため、それを発見することは困難です。検査が推奨されるがんのほとんどは、知識と技術の組み合わせの結果としての「幸運ながん」です。

大腸がん検診を例にとると、大腸内視鏡検査の後に便潜血検査やDNA検査を行う場合でも、直接大腸内視鏡検査を行う場合でも、主な目的は大腸腺腫を検出することです。統計によると、大腸がんの70%～90%は腺腫から発生し、大腸腺腫は明らかに大腸がんの前がん病変です。大腸腺腫は大腸内視鏡検査で肉眼的に観察でき、除去も容易なため、大腸内視鏡検査は大腸がんの検査に理想的な手段です。

乳がんの前がん病変は大腸がんほど明白ではありませんが、超音波検査とマンモグラフィーはどちらも非侵襲的で簡便であり、外科医が局所病変を除去することは難しくありません。

肝臓がん、膵臓がん、卵巣がんについては、初期病変についてほとんどわかっていないだけでなく、疑わしい病変が見つかった場合、それ以上の診断や切除が困難です。肝臓穿刺には超音波または CT ガイドが必要であり、膵臓穿刺には超音波内視鏡ガイドが必要です。どちらも技術的に難しく、偽陰性率と偽陽性率が高くなります。病変の外科的除去には、より侵襲的な手術が必要となり、外科医に高い負担がかかり、術後の合併症のリスクも伴います。

では、前癌病変や早期癌を排除する知識と技術がある今、検診を推奨する価値はあるのでしょうか?それだけでは十分ではありません。この記事で最後に取り上げた問題、つまり証拠に基づく医療についても触れる必要があります。

条件4: 根拠に基づく医療

医学界では、特定の診断および治療法に対して、有罪推定の原則を採用しています。つまり、この方法が人間（または特定のグループ）にとって安全で有益であることを証明する十分な証拠がない場合、その方法は役に立たず有害であるとみなされます。この原則は、がん検診やその他の身体検査方法にも当てはまります。

がん検診は、一般の健康な人を対象とした健康管理の手段です。国民全体の健康への影響だけでなく、費用対効果や医療保険の問題も考慮し、特別な注意が必要です。がん検診が専門機関によって推奨され、政府や民間保険会社によって認められるためには、検診を受ける方が検診を受けないよりも良いということを科学的根拠に基づいた医学によって証明する必要があります。

最良のエビデンスに基づく医療は、十分なサンプル数を用いた、適切に設計された複数のランダム化比較試験から生まれます。がん検診の特殊性により、かなり長い観察期間も必要となり、最も効果的ながん予防対策であっても結果が出るまでには数年かかります。

一定量の臨床試験が蓄積された後、いくつかの研究機関や学術団体がこれらのデータをまとめ、分析します。重要な内容は2つあり、1つは臨床試験の質を評価すること、もう1つは要約されたデータのメタ分析を行うことです。

USPSTFの大腸がん検診に関する意見を例にとると、現在の最新版の意見は、2021年に米国医師会雑誌（JAMA）に掲載された系統的レビューに基づいています。この系統的レビューでは、著者らは2021年3月までの追跡調査日を含む大腸がん検診の研究を探しました。

研究者らはまず大規模な検索を実施し、大腸がん検診に関する論文11,306件を入手した。タイトルと概要に基づいて要件を満たさない 10,804 件の論文を除外した後、502 件の論文を含めました。 USPSTF の専門家チームは、これら 502 件の論文の全文を読んだ後、3 つの主要な問題に対応する 3 つのカテゴリに分類しました。

質問 1: ランダム化比較試験と非ランダム化比較試験を含め、スクリーニングを実施した場合と実施しなかった場合を比較すると、スクリーニングを実施することには何らかの利点がありますか。

質問 2: 大腸内視鏡検査を基準として、便検査や CT 画像検査などのさまざまな検査方法はどの程度正確ですか?

質問3: 死亡リスクを含む、検査によって引き起こされる有害反応。

国民の関心が高い大腸内視鏡検査の問題に関しては、勧告は主に2つの大規模サンプル前向きコホート観察に基づいています。1つは看護師や男性医師を含む医療スタッフを対象とした24年間の追跡調査です。もう 1 つは、メディケアの患者データを分析して実施された、8 年間という短い期間の研究です。結果によると、大腸内視鏡検査により大腸がんによる死亡リスクが60%以上減少した（調整ハザード比0.32）ことが示されました。

USPSTF は証拠の分析に基づき、50 ～ 75 歳と 45 ～ 49 歳の人に対する大腸がん検診の推奨事項をそれぞれ A と B と評価しました。 A は、USPSTF がスクリーニングによって大きな利益が得られると確信していることを意味し、B は USPSFT がスクリーニングによって中程度から大きな利益が得られると判断することを意味します。また、確実性の低下と推奨度に対応する C と D もあり、D は特定の検査に反対し、それが何の利益ももたらさないと信じていることを意味します。

推奨レベルの違いは医療行為に影響を与えるだけでなく、より重要なことに、医療保険にも関連しています。クラス A の推奨医療処置については、保険会社が全額補償を提供する必要があります。

これらの推奨事項は固定されたものではなく、数年ごとに更新される可能性があることに注意することが重要です。現在の推奨事項と矛盾する、より新しく優れた証拠が利用可能になった場合、以前の意見が覆される可能性があります。 2022年10月、ニューイングランド医学ジャーナル（NEJM）は、大腸内視鏡検査が大腸がんの発症率を低下させる可能性がある（ハザード比0.82、95％信頼区間0.7-0.93）が、大腸がんによる死亡リスクには有意な影響がない（ハザード比0.90、95％信頼区間0.64-1.16、信頼区間1を超えると有意ではないと一般に考えられている）という欧州の多施設共同研究を発表しました。この研究が次回のスクリーニング改訂に影響を与えるかどうかはまだわかっていません。

正式な改正が発表されるまでは、医師はこれらのスクリーニング検査を患者に合法的に推奨することができます。これは十分に「証拠に基づいた」ものではないと心配し、医師は最新の医学の進歩に遅れずについていくべきだと考える人もいるかもしれない。しかし、現実には個々の医師のエネルギーには限界があり、既存の医学情報は無限にあるだけでなく、読むべき新しい情報も無限にあります。上述のような証拠の収集、整理、選別、集計といった時間と労力を要する作業を個人で行うのは基本的に不可能です。

その他のがん検診の推奨事項も同様のプロセスに従い、新たな証拠に基づいて改訂されたり、覆されたりすることもあります。これは一般の人々を少し不安にさせるかもしれない。権威ある組織によって認定され推奨されているこれらの検査は不確実であることが判明したのだ。健康問題に関しては、私たちは皆、明確な答えを求めています。この気持ちは理解できますが、現実的ではありません。結局のところ、医学の発展には時間がかかります。

「ファンプ」はこれまでにも、がん検診の混乱について論じた記事を掲載している。この混乱の原因は数多くありますが、主な要因としては、権威ある組織からの勧告が不足していること、教育、訓練、医療保険などの支援策が不足していることが挙げられます。国や地域によってがんの種類やリスクグループが異なるため、他国のがん検診の推奨事項をコピーしても解決策にはなりません。真に科学的かつ効果的なスクリーニングを実現するには、基礎から始めなければなりません。

参考リンク

[1] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/colorectal-cancer-screening

[2] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes/grade-settings

[3] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2779987

[4] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1301969

[5] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2208375

この記事は科学普及中国星空プロジェクトの支援を受けています

制作：中国科学技術協会科学普及部

制作：中国科学技術出版有限公司、北京中科星河文化メディア有限公司

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