孤独の証拠、自閉症児を救うのは難しい

自閉症児の親の多くは、子供たちの精神状態を改善するために長年にわたり多大な努力を払い、一貫して介入してきました。良い結果を出す人もいれば、平均的な結果を出す人もいますが、すべては運命によって決まっているようです。彼らが知らないのは、これらの治療法のすべてがまだ厳密な臨床的証拠によって裏付けられていないということだ。

編集：Xiaoye

20年前、アンドリュー・ホワイトハウスさんは言語療法士でした。彼はこれまで何人の特別な小さな患者を治療したかは覚えていなかったが、彼らには共通の名前があった。「スター チルドレン」だ。これらの子供たちが患う病気は脳の発達に関係しているため、まるで孤独な惑星に閉じ込められているかのように、社会化できず、コミュニケーションが困難です。科学が普及してから何年も経ち、今ではほとんどの人が「自閉症」と呼ばれるこの病気について聞いたことがあるでしょう。専門的には自閉症スペクトラム障害として知られています。世界保健機関の統計によると、世界ではおよそ100人に1人の子供が自閉症を患っています[1]。

ホワイトハウス氏は、心配する多くの親がさまざまな治療法を試すために大金を費やしており、その中には科学的に証明されていないものもあることを発見した。家族の中には、子供たちが「脳の配線をやり直す」ことができると主張する機械を使用できるようにお金を貯めている人もいます[2]。しかし実際には、いわゆる機械はビープ音を発する以外に実際の治療効果はありません。

現在、診断と治療の豊富な経験を持つホワイトハウス氏は、西オーストラリア大学で自閉症研究の教授を務め、テレソン・キッズ研究所で自閉症研究プログラムのディレクターを務めている。ホワイトハウス氏は長年にわたり、チームを率いてランダム化比較臨床試験を実施し、患者とその家族、科学研究、医療現場の観点から自閉症の分野を詳しく研究してきました。その理由は、この分野、特に自閉症介入の研究分野では、科学者、医師、医療現場のシステム作成者によって受け入れられ、期待さえされている臨床証拠の基準が、他の研究分野の基準よりもはるかに低いという重大な疑問を常に抱いていたからです。この問題には幅広い問題が関わっています。家族は患者の生命の安全に対するリスクを負うだけでなく、より多くの感情的な問題、経済的リスク、機会費用、およびその他のリスクも負わなければなりません[2]。

この目的のために、彼はチームを率いて、まずこれまでの学術文献を要約し、臨床現場で広く普及している自閉症介入方法の研究を検討し、科学的証拠の信頼性を検証しました。 2020年11月、研究チームは「自閉症スペクトラムの子どもに対する介入：研究証拠の統合」[3]と題した報告書を発表し、臨床現場で使用されている自閉症介入療法を裏付ける確固たる科学的証拠はほとんどないと結論付けました。この否定的な結論は即座に学界で騒動を引き起こし、数週間のうちに多数の臨床医、治療提供者、専門組織が行動を起こし、ホワイトハウス氏を訴えると脅し、雇用主に苦情を申し立て、さらにはホワイトハウス氏の家族に嫌がらせをして身の安全を脅かした。ホワイトハウス氏は、科学研究報告が自分自身や家族、同僚を危険にさらすことになるなどとは想像もしていなかった。

しかし、ホワイトハウス氏のチームの分析だけがこの結論に達したわけではない。 2020年にPsychological Bulletin誌は、0～8歳の自閉症児に対する介入療法のメタ分析（AIMプロジェクト）を発表しました[4]。テキサス大学の特殊教育助教授マイケル・サンドバンク氏は、自閉症に対する最も人気があり、効果的であると言われる7つの早期介入療法を追跡するチームを率いた。結果は、研究品質指標を考慮しない場合、3 つの治療法 (行動介入、発達介入、自発的発達行動介入 (NDBI)) のみが有意なプラスの効果を示したことを示しました。しかし、ランダム化比較試験であるかどうか、研究結果に検出バイアスがあるかどうかなど、厳格な研究基準を考慮すると、すべての治療法は効果がない（統計的に有意でない効果）ことになります。しかし、サンドバンク自身は、分析結果が理想的ではないとしても、それがこれらすべての介入策を放棄すべきだという意味ではないと指摘している[5]。

実際、両方の報告書は、同じ重要な疑問に帰着します。なぜ自閉症介入研究に関する質の高い証拠がこれほど不足しているのか?

研究手法に関する議論: ケーススタディとランダム化比較試験 自閉症介入科学の発展は、画期的な臨床研究の一部にサンプルサイズが小さく、統計上の抜け穴があった 1970 年代と 1980 年代にまで遡ります。ここで、自閉症の分野における行動分析と介入の先駆者であるノルウェー系アメリカ人の心理学者、オーレ・イヴァル・ロヴァースについて言及しなければなりません。

1980 年代の O. Ivar Løvaas。丨画像出典: Lovaas Institute/UCLA

1960年代半ば以来、ロヴァースは応用行動分析（ABA）を用いて介入療法を確立し、自閉症児に一対一で言語を教え、自閉症の他の中核的な障壁を打ち破り、遊びや自助などの能力を発達させようと努めてきました[6]。 1987年、ロヴァースは「自閉症の幼児に対する行動療法と正常な知的機能」[7]と題した画期的な研究を発表しました。論文では、早期かつ集中的なABA介入の後、研究対象となった児童（n=19）の47％が正常な知的機能と教育機能を回復し、健康な同年代の児童と変わらなかったと指摘した。対照群（n=40）の自閉症児のうち、正常レベルに回復したのはわずか2％でした。それ以来、人々は、教育を通じて自閉症の子どもたちが最終的には自立して生活し、学習できるようになると信じるようになりました。 Løvaas は「ABA の父」としても知られています。彼は ABA 療法を積極的に推進し、多くの学生や同僚に自閉症介入研究に取り組むよう促しました。その後、多くの新しい治療法が ABA 介入に基づいて開発されました。

Løvaas の ABA 研究は「準実験的」な革新性を備えていると言えますが、一定の限界もあります。 1つはサンプルサイズが小さいことです。もう1つは、研究の過程で子供たちがランダムにグループ分けされなかったことです。彼のアプローチは当時の状況の影響を受けており、ロヴァースと同じ時代の心理学的研究は主に「単一事例研究」の設計原則に従っていました。つまり、事例研究には正式な対照群がなく、被験者自身が実験群と対照群の両方でした。

実際、1980 年代までに、医学臨床研究では、今日の実験のゴールド スタンダードであるランダム化比較試験が広く受け入れられていましたが、心理学と医学を組み合わせた自閉症介入研究は、他の分野のペースに追いつくのにまだ苦労していました。英国マンチェスター大学の児童・青年精神医学教授ジョナサン・グリーン氏は、当初から、自閉症の複雑さを考えるとRCTは倫理的でも実行可能でもないと考える研究者もいたと述べた。この考え方は、研究分野内で低水準の研究証拠に対するデフォルトの態度を育んできた[8]。

前述のサンドバンクが主導する AIM プロジェクトでは、研究者が統計的に分析した ABA 介入療法研究のうち、ランダム化比較試験設計を採用したのは 3 分の 1 未満であり、米国の臨床医が読んだレポートのほとんどがケース スタディであったことは言うまでもありません。 2021年に、国立自閉症証拠・実践交流センター（NCAEP）は、972件の論文を包括的に分析した結果、多くの行動介入療法を含む28の医療行為がエビデンスに基づいていることが判明したが、これらの研究の85％は症例研究であったと報告しました[9]。さらに、2015年の国家基準報告書（NSP）では、自閉症の子供、青年、若年成人に対する14の有効な介入療法が特定されました[10]。同様に、引用された研究の 73% はケーススタディでした。

現代心理学の発展において、ケーススタディ法は、特定の対象または少数の対象を詳細に観察および研究するのに役立ち、特定の行動、症状、心理現象の原因を発見し、それらの臨床的発達と変化を観察し、研究者が理論を確立するのに役立ちます。しかし、臨床治療研究においては、ケーススタディの欠点も非常に明白です。まず、事例数が少ないため、研究結果をより一般的な結論に一般化する際には注意が必要です。第二に、ケーススタディは必ずしも因果関係を明らかにするものではありません。最後に、ケーススタディは、集中的な介入療法の焦点である長期的な発達の変化を追跡するのにはあまり適していません。いわゆる集中介入療法は、0～9歳の自閉症児に対する伝統的な治療法です。 1対1の授業学習から日常生活まで、週25〜40時間が必要であり、介入メカニズムが常に採用されています。全体のプロセスは2〜3年続きます。膨大な人的・時間的コストがかかるにもかかわらず、リハビリテーションの効果はすぐには現れず、長期的なフォローアップが必要です。しかし、学術界にはその真の有効性を証明する質の高い研究がまだ不足しています。サンドバンクは、ケーススタディは研究者が特定の治療アプローチ（学校での通常の授業学習など）の変化をテストするのに役立つが、「ケーススタディに基づいて一般的な治療の推奨を行うことはできない」と指摘している。[8]

十分に検証されていない治療法は重大かつ重大な害を引き起こす可能性があることはよく知られているため、現代の医学臨床試験では検証方法の信頼性に大きな重点が置かれています[11]。ホワイトハウス氏は、質の低い証拠の現状を維持すると、自閉症介入療法の開発が危険にさらされると考えており、これは同氏がこの分野でランダム化比較試験を積極的に推進するという当初の意図でもある。

研究理論や研究方法の対立に加え、絡み合った利益相反も自閉症介入の分野における大きな隠れた危機です。データ標準の改善を頑固に抑制しているのは、この強力な力です。

米国では、国民保険の義務化とABA介入提供者への補助金を出す金融会社のおかげで、自閉症治療は数十億ドル規模の産業となっている。自閉症治療の商業化により治療へのアクセスは増加したが、高品質の研究証拠の重要性が損なわれる可能性もある。結局のところ、民間企業は利益を追求しており、利益と優れた医療行為の間のゲームでは、利益が常に勝ちます。 [8]

商業化によってもたらされる問題に加え、研究証拠の評価に携わる研究者は複数の役割を担う場合があり、その背後にある関連科学研究機関の立場も無視できない。利益相反により評価の完全性が損なわれる可能性があります。たとえば、ABA の研究を発表する Journal of Applied Behavior Analysis の編集委員会メンバーのほとんどは、ABA 資格トレーニングを受けた認定アナリストです。彼らは当然 ABA 介入を支持する傾向があり、それが論文の偏った評価につながる可能性があります。

さらに、多くの ABA アナリストは国家標準レポートの作成にも参加しており、当然のことながら、ABA 療法は「確立された介入療法」の標準リストに含まれています。同時に、全米で ABA 介入療法サービスを提供する非営利団体であるメイ研究所も、国家標準レポートの資金提供者の 1 つです。報告書にはアナリストや研究所の貢献が記載されていたものの、潜在的な利益相反については全く触れられていなかった。結局のところ、評価議題における利益相反について厳密に調査することは、その時代には一般的ではありませんでした。これは必ずしも ABA アナリストの業務を排除する必要があることを意味するわけではありませんが、利益相反を明記することで、他の人が研究証拠をより公平に検討できるようになります。

研究者の二重の役割からも利益相反が生じます。自閉症介入研究をレビューする人が、治療法の考案者でもある場合があります。しかし、この重複したアイデンティティは、公に発表された研究ではほとんど言及されていません。カリフォルニア大学ロサンゼルス校の人間発達心理学教授であるコニー・カサリ氏は次のようにコメントしている。「研究者は、自分の「島」から抜け出して、独立して、あるいは他の研究者と協力して介入を検証する動機がほとんどありません。結局はお金の問題なのです。」[8]

自閉症治療の今後の発展の傾向 自閉症の分野は誕生してまだ 1 世紀も経っていませんが、今では歴史から受け継がれた概念や方法を超える必要があります。多くの科学者がこの分野を多次元的に前進させるために取り組んでおり、誰もが将来について楽観的です。

まず、実験方法の問題に関して言えば、自閉症研究はランダム化比較試験へと移行する傾向にあります。統計によると、ランダム化比較試験の数は2000年の2件から2018年には48件に増加しており、そのほとんどは2010年以降に発表されたもので、バイアスのリスクがあった研究はわずか12.5％でリスクは低かった。 [12]

第二に、自閉症介入研究は、対照群内での単一の介入の検証を超えて、複数の介入を比較する方向に進む必要があります。最終的な目標は、医師がさまざまな治療法の長所と短所を家族に提示し、家族が十分な情報を得た上で患者に利益のある選択を行えるようにすることです。例えば、2021年に米国小児青年精神医学会誌に発表された研究では、ABA介入療法とアーリースタートデンバーモデル（ESDM）の有効性を比較しました[13]。後者は、1～3歳の自閉症児に焦点を当てた包括的な介入システムであり、4～5歳の子供にも拡張できます。ゲームを介入の枠組みとして用い、感情的な相互作用と社会的動機の確立に焦点を当て、自然な環境での指導と家族介入モデルを重視しています[14]。結果は、2つの方法が同等に効果的であることを示しました。実際、このような研究がさらに行われれば、どの介入療法が最小限の時間と費用で最良の結果を達成できるかを専門家がタイムリーに理解するのに役立つでしょう。しかし、この種の研究はまだあまり行われていません。

複数の治療法の有効性を比較することに加えて、さまざまな介入療法を適用する順序についても検討する価値があります。カリフォルニア大学ロサンゼルス校（UCLA）の人間発達心理学教授コニー・カサリ氏は、ゲームベースの自然介入療法「JASPER」の開発チームを率いた。彼女は、ABA 介入の前後で JASPER を適用した場合の効果を比較しました。子どもによっては、最初に構造化された ABA 介入法を受けた方が効果が高くなる場合もあれば、その逆の場合もあります。このような連続した多重割り当てランダム化試験は、個人に合わせた個別治療戦略の開発に役立ちます。

研究者に対して、サンドバンクは、個々の事例を通じて独自の介入療法を検証するという従来のモデルから脱却することを推奨しています。上記の例では、介入効果を独立して再現することを優先しながら、複数の角度から実験計画を設計できることがすでに示されています。こうした研究の結果は元の研究ほど良くないかもしれないが、「いかなる発見に対しても恐れを抱かなければならない」[8]。同時に、研究者は他者に責任を転嫁するのではなく、質の高い科学的研究を行う義務があることを常に忘れてはならない。

最後に、自閉症介入研究を真に前進させるためには、科学的監督も上から下まで変える必要がある。多くの自閉症ジャーナルは論文掲載の基準を厳しくする必要があり、また、前述のカサリ氏が設計した逐次多重割り当てランダム化試験など、より費用がかかり複雑な試験を研究者が実施するよう奨励するためには、より多くの資金が必要である。

この記事の冒頭で触れた 2 つの報告書 (1 つはホワイトハウスから、もう 1 つはサンドバンク チームから) により、自閉症科学の分野における根本的な問題が一般の人々の注目を集めました。科学研究は依然として医療の実践に追いつくのに苦労しており、「分野全体としては質の高いデータが得られ始めたばかり」[8]ですが、何かをすることによってのみ、より多くの「スターチルドレン」を救うことができます。

参考文献

[1] https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/autism-spectrum-disorders

[2] https://www.spectrumnews.org/opinion/beyond-the-bench-a-conversation-with-andrew-whitehouse/

[3] https://www.autismcrc.com.au/interventions-evidence

[4] https://doi.apa.org/doiLanding?doi=10.1037%2Fbul0000215

[5] https://www.spectrumnews.org/news/studies-find-thin-evidence-for-early-autism-therapies/

[6] http://thelovaascenter.com/about-us/dr-ivar-lovaas/

[7] https://doi.apa.org/doiLanding?doi=10.1037%2F0022-006X.55.1.3

[8] https://www.the-scientist.com/news-opinion/why-autism-therapies-have-an-evidence-problem-69916

[9] https://link.springer.com/article/10.1007/s10803-020-04844-2

[10] https://nationalautismcenter.org/national-standards-project/phase-2/significant-findings/

[11] https://blog.sciencenet.cn/blog-279293-1254793.html

[12] https://acamh.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jcpp.12828

[13] https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0890856720313502

[14] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7390010/#:~:text=%E6%97%A9%E6%9C%9F%E4%BB%8B%E5%85%A5%E4%B8%B9%E4%BD%9B%E6 %A8%A1%E5%BC%8F%EF%BC%88早期、%E5%84%BF%E7%AB%A5%E7%9A%84%E7%BB%BC%E5%90%88%E5%B9%B2%E9%A2%84%E4%BD%93%E7%B3%BB%E3%80%82

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