慢性腎臓病に伴う掻痒が透析患者の生活の質に与える影響

慢性腎臓病関連掻痒症（CKD-aP）は、血液透析患者によく見られる臨床症状です。 DOPPS データによると、血液透析患者の 40% が中度から重度の掻痒に悩まされており、独立したメタ分析では、血液透析患者の 50% が皮膚掻痒に悩まされていると報告されています。慢性掻痒は、死亡率の上昇や入院回数の増加を伴うなど、透析患者の健康状態や生活の質に重大な影響を及ぼし、透析の質や患者の精神的健康にも影響を及ぼします。重症の場合、患者の透析や投薬の遵守も悪くなります。したがって、CKD-aP には集中的な介入が必要です。

CKD-aP は血液透析患者の生活の質に深刻な影響を及ぼし、さまざまな負担をもたらします。

睡眠障害

CKD-aP は夜間に悪化することが多く、血液透析患者の睡眠に深刻な影響を及ぼします。持続的な痒みは患者の睡眠サイクルを乱し、寝つきの悪さ、何度も目が覚める、睡眠時間の減少、睡眠の質の低下を引き起こし、日中に眠気を感じさせ、仕事や日常生活に影響を及ぼします。山田ら2009年に調査された1927人の透析患者のうち1289人（66.9%）が掻痒を経験し、1120人の透析患者のうち461人（41.2%）が掻痒に関連する睡眠障害を経験したと報告されています。大森ら2550人の血液透析患者を対象とした調査で、ひどい痒みのある患者は睡眠障害を起こす可能性が高いことが判明しました。

CKD-aP を伴う血液透析患者にとって、睡眠の質を改善することは非常に重要です。臨床医は、血液透析患者の痒みの問題に細心の注意を払い、痒みの症状を緩和し、患者の睡眠を改善するために適切な治療措置を講じる必要があります。睡眠が著しく妨げられている患者の場合、抗ヒスタミン薬、鎮静剤、またはかゆみを抑えるその他の薬剤が必要になる場合があります。臨床現場では、バルビツール酸系、ベンゾジアゼピン系などの中枢神経系鎮静剤や睡眠薬がよく使用されますが、その中でもベンゾジアゼピン系が最も広く使用されています。しかし、ベンゾジアゼピンには眠気、精神依存、ふらつきなど多くの副作用があります。長期使用は薬剤耐性や依存症につながりやすく、薬剤の突然の中止は離脱症状を引き起こす可能性があります。

新たに発売されたナルフラフィン塩酸塩は、CKD-aPを伴う血液透析患者の痒み症状の緩和や睡眠の改善に役立ちます。ナルフラフィン塩酸塩は、既存の抗ヒスタミン薬や抗アレルギー薬とは全く異なる新しい作用機序により止痒効果を発揮する、選択性の高いオピオイドκ受容体作動薬です。ナルフラフィン塩酸塩の有効性を評価するために、維持血液透析を受けている CKD-aP 患者 215 名を対象に、ナルフラフィン塩酸塩の服用前と服用後の調査が行われました。結果は、ナルフラフィン塩酸塩が患者の睡眠障害を改善し、治療に対する満足度を高める可能性があることを示しました。ナルフラフィン塩酸塩を服用後、患者の80％に睡眠障害が見られず、治療満足度（満足、非常に満足）は70.6％に達しました。血液透析患者の掻痒治療に対する満足度が低い理由として考えられるのは、多くの患者において掻痒には複数の要因の複雑な相互作用が関与しており、それが治療抵抗性につながる可能性があることである。この研究では、ナルフラフィン塩酸塩が既存の治療抵抗性掻痒を抑制し、効果のない治療の投与量を減らしたり中止したりすることを可能にした。

メンタルヘルスへの影響

まず、かゆみによって引き起こされる不眠症や睡眠の質の低下は、血液透析患者の不安、うつ病、情緒不安定に直接つながる可能性があります。第二に、かゆみは患者に大きな不快感と苦痛を引き起こすことが多く、特にかゆみが緩和されにくい場合は、不安、憂鬱、イライラ、気分のむらを引き起こす可能性があり、それが患者の精神的健康に影響を与える可能性があります。最後に、皮膚をむしることによる恥ずかしさや症状により、患者の自尊心や自信が低下する可能性があるため、患者は社会活動への参加や他者との交流を避け、孤独感や社会からの疎外感を感じることがあります。日常生活において中等度から重度の痒み関連障害を有する患者におけるうつ病の有病率は、痒みのない患者と比較して 1.3 ～ 1.7 倍高いことが報告されています。

CKD-aPを伴う血液透析患者の場合、掻痒症状を積極的に治療するだけでなく、患者の精神的健康にも配慮する必要があります。医師と看護師は患者と密接なコミュニケーションを取り、患者を励まし、慰め、啓発する必要があります。注意深く質問し、辛抱強く耳を傾け、患者の精神状態と心理的ニーズを理解する。不安や憂鬱を解消し、和らげるために感情をコントロールする方法を患者に教えます。必要に応じて、患者は心理カウンセリング部門で心理療法を受けることが推奨されます。これにより、患者は不安やうつ病に対処する方法を学び、CKD-aP によってもたらされる心理的プレッシャーに対処する能力を向上させることができます。上記で紹介したナルフラフィン塩酸塩は、睡眠障害を軽減するだけでなく、CKD-aPを軽減しながら透析患者の不安感を改善することもできます。

皮膚の損傷

CKD-aP 患者は、長期間にわたる掻痒感により掻きむしりたい衝動を抑えることが困難になり、以下のようなさまざまな程度の皮膚損傷が生じることがあります。(1) 掻き傷: 患者は爪や他の物で皮膚を掻き、皮膚表面に掻き傷が残ることがあります。 （2）潰瘍：頻繁に掻くと皮膚表面の損傷がさらに悪化し、潰瘍が形成される可能性があります。 （3）感染：かゆみによる掻きむしりにより、患者の皮膚の保護バリアが損傷し、細菌が皮膚に侵入して感染を引き起こしやすくなります。感染により、赤み、腫れ、痛み、膿の排出が起こる場合があります。 （4）色素沈着：かゆみによる掻きむしりにより、皮膚の局所的な色素沈着が起こり、皮膚の黒ずみや色ムラとして現れることがあります。 （５）瘢痕形成：重度の皮膚損傷により瘢痕形成が起こり、皮膚の外観に影響を及ぼす可能性があります。

CKD-aP を伴う血液透析患者の場合、かゆみそのものを積極的に治療することに加えて、皮膚損傷のリスクを減らすために皮膚を掻かないように注意する必要があります。かゆみのために掻きむしって皮膚に損傷が生じた患者は、速やかに治療し、スキンケアのアドバイスを提供して、皮膚の損傷とかゆみの程度を軽減し、患者の生活の質を向上させる必要があります。

まとめ

CKD-aP は血液透析患者の生活の質に深刻な影響を及ぼし、予後不良につながります。治療には、薬物療法、スキンケア、心理的サポート、日常生活の指導などが含まれます。これらの対策により、かゆみの症状を緩和し、掻痒性不眠症を軽減し、不安やうつを和らげ、患者の生活の質を向上させることができます。しかし、現在 CKD-aP の治療に使用されている薬剤の多くは適応外使用されています。幸いなことに、ナルフラフィン塩酸塩口腔内崩壊錠が、血液透析患者の掻痒を改善する目的で最近販売承認されました。ナルフラフィン塩酸塩が日本で発売されてから、CKD-aP治療薬のパターンが変化し、抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬などの使用率が約20％減少したと報告されています。我が国でのパフォーマンスを楽しみにしています。