2型糖尿病の場合、薬を飲む必要がありますか？

2型糖尿病の場合、薬を飲む必要がありますか？

著者：鍾娟、湖南中医薬大学第二付属病院

講師：湖南中医薬大学第二付属病院 関 燕

イメージ画：楊曦

長い間、2 型糖尿病 (T2DM) は低血糖薬による長期治療を必要とする、治癒不可能な生涯にわたる病気であるという一般的な認識がありました。

しかし、近年の多くの研究結果から、生活習慣介入、薬物療法、代謝手術によって過体重や肥満の2型糖尿病患者の寛解を促進し、低血糖薬の使用を長期間回避できることが示されています[1]。これはどのように作動しますか？ 2 型糖尿病の人全員がこれを実行できますか?今日はそれについて話しましょう。

寛解とは何ですか?

低血糖薬による治療を受けなくても、血糖値は目標値または正常値に維持できます。

では、症状が緩和されたかどうかを判断する基準は何でしょうか？ 2021年に米国糖尿病学会（ADA）が発表した「2型糖尿病の寛解の定義と解釈」に関するコンセンサスレポートでは、血糖降下薬の服用中止後少なくとも3か月経過後に血液検査を実施し、グリコヘモグロビン（HbA1c）6.5％未満を2型糖尿病の寛解の診断基準とすることが提案されました。グリコヘモグロビンが実際の血糖値を反映できない場合は、空腹時血糖値（FPG）<7.0 mmol/Lまたは動的血糖モニタリングによって算出された推定グリコヘモグロビン値（eA1c）<6.5%を、2型糖尿病の寛解を診断するための代替基準として使用することができます[2]。

緩和のメカニズムは何ですか?

膵臓ベータ細​​胞の脱分化を修正し、インスリン抵抗性を修正し、肥満を修正し、脂肪肝および脂肪膵臓を修正します。

2 型糖尿病を患ってから 5 年未満の患者の場合、膵臓内にはまだ一定数の膵臓ベータ細​​胞が残っています。特定の介入により、「休眠中の膵臓ベータ細​​胞」はインスリンの合成と分泌を再開することができます。インスリンの作用により、体内の血糖値は下がり、バランスの取れた状態になります。

新たに2型糖尿病と診断された患者のうち、高インスリン血症が50%を占めます。しかし、糖尿病が進行すると膵臓のβ細胞の機能が低下し、2型糖尿病を治すことは不可能になります。インスリン抵抗性が改善すれば、膵臓のベータ細胞機能が大幅に改善されます。

太りすぎや肥満の 2 型糖尿病患者は脂肪肝を患っていることが多いです。脂肪肝の患者では、肝臓から膵臓に脂肪が溢れ、膵臓に脂肪が沈着し（脂肪膵臓）、膵臓β細胞の機能に異常を引き起こす可能性がある[5]。

緩和策の核心は何ですか?

体重減少は、太りすぎや肥満に関連する 2 型糖尿病の管理の中心となります。

2 型糖尿病の過体重/肥満患者は内臓脂肪が増加します。体重が減ると骨格筋や膵臓などの臓器への脂肪の蓄積が減少し、β細胞のインスリン分泌機能も大幅に改善します。したがって、体重減少は、2 型糖尿病の過体重/肥満患者が臨床的寛解を達成するための中心的な目標および手段です。糖尿病寛解臨床試験（DiRECT）研究によると、5年間で体重を減らした糖尿病および肥満患者の糖尿病寛解率は46％で、体重の減少が大きいほど糖尿病寛解率も高かった。体重が15kg以上減少すると、完全寛解率は86%に達する可能性がある[8]。

2型糖尿病と肥満を併発している人は、少なくとも10kg（できれば15kg以上）または体重の10％以上を減らすことが推奨されています[1]。ただし、長期にわたる極端に低エネルギー（800kcal/日未満）の栄養療法は推奨されないことに注意してください[3]。では、身体活動レベルが異なる成人糖尿病患者は、1 日にどれくらいのエネルギーを必要とするのでしょうか?以下の表[3]を参照してください。

身体活動レベルが異なる糖尿病成人の1日あたりのエネルギー摂取量 [KJ/Kg (kcal/kg)]

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①標準重量：

男性 = [身長(cm) - 100] x 0.9 (kɡ);

女性 = [身長 (cm) - 100] x 0.9 ( k ɡ) - 2.5 ( k ɡ);

② ボディマス指数：

体格指数（BMI）＝実際の体重（kg）／身長（m）2

≤18.5 k ɡ/m2は低体重、18.6-23.9 k ɡ/m2は標準体重、24.0-27.9 k ɡ/m2は過体重、≥28.0 k ɡ/m2は肥満とみなされます。

どのような方法で緩和できるでしょうか?

代謝手術、生活習慣介入、薬物療法

研究によると、代謝手術はこれらの方法の中で最も寛解率が高いのですが、誰もが受けられるわけではなく、さまざまな評価を受ける必要があります。手術は侵襲的な治療法であり、手術中および手術後に合併症が発生する可能性があります。薬物治療におけるインスリン強化療法は寛解率が良好ですが、操作が複雑で患者の受け入れ率が低いという問題があります。したがって、総合的な寛解率、受容性、コンプライアンスなどを考慮すると、ライフスタイル介入療法は、すべての寛解方法の中で最も適切かつ有望な方法です。

緩和戦略としては、食事療法を主な介入手段として生活習慣の介入が推奨されます。食事の選び方としては、粗粒穀物やベジタリアンフードなど、カロリーが低く満腹感が強い食事を摂るのがおすすめです。

他のライフスタイルの変化（運動など）と組み合わせた包括的なアプローチは、食事介入のみよりも多くの利点があります。運動に関して言えば、有酸素運動は脂肪を減らすのに最適な運動であり、体全体の脂肪を減らすことができます。 1 週間に少なくとも 150 分の中程度の強度の有酸素運動を行うことが推奨されます。レジスタンス運動は少なくとも週2回行う必要があります。下記の表をご参照ください。

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運動をする際は、必ず自分に合った運動方法、運動強度、運動環境、器具を選択し、運動中の怪我を避けるために、随時効果をモニタリングしてください。

体重減少が急激で、疲労感を感じたり、運動機能が低下したりする場合は、運動量を減らすことが適切です。逆に、体重に明らかな変化がない場合は、運動量を適切に増やして脂肪の減少を早めましょう。

どの緩和方法が自分に適しているかを判断するには、担当医に総合的な評価を依頼し、個人的な緩和計画を立てることをお勧めします。これはより効果的で安全です。

どのような糖尿病患者が寛解を経験する可能性が高いですか?

以下の4つの側面からの総合評価[1]

1. 抗体：グルタミン酸脱炭酸酵素抗体およびその他の1型糖尿病関連抗体は陰性です。これは、患者が自身の膵島を破壊する免疫反応を起こさないことを意味します。

2. 体格指数 ≥ 25 kg/m2（またはウエスト周囲径 > 男性 90 cm、女性 85 cm）

3. 空腹時 C ペプチド ≥ 1.1 μg/L かつ食後 2 時間 C ペプチド ≥ 2.5 μg/L は、患者の膵臓 β 細胞機能がまだ一定量維持されており、2 型糖尿病を緩和する基礎があることを示しています。

心血管疾患や重度の網膜症がある場合は、事故を防ぐために心肺機能評価を受け、激しい運動を避ける必要があります。

4. 病気の経過が短い。臨床的証拠によれば、罹病期間が 5 年以下の 2 型糖尿病患者は介入後に寛解する可能性が高いことが示されています。

病状が長く、重篤な合併症があり、膵島機能が低下している（血糖値が目標値に達したときに空腹時Cペプチドが1.0 μg/L未満）2型糖尿病患者向け。この集団において糖尿病が寛解できるという臨床的証拠はありません。

寛解の黄金期はあるのでしょうか?

糖尿病前症、発症後5年以内

この 2 つの期間中、患者の膵臓機能へのダメージは少なくなります。 2 型糖尿病患者の異常なグルコース代謝の初期段階では、インスリン抵抗性の状況下で、体内の β 細胞は正常な血糖値を維持するために、代償的により多くのインスリンを分泌します。しかし、長期間の「高負荷」が続くと、β細胞の機能が低下し、インスリン分泌が相対的に不十分になり、血糖値が維持できなくなり、糖尿病を発症します[4]。さらに、病気が進行するにつれて、β細胞の機能がさらに低下し、疲弊してしまい、2型糖尿病は治癒できなくなります[7]。

したがって、皆さんが気にしている黄金期は、あくまでも「早い」に過ぎません。早期発見、早期介入、早期治療により、膵臓ベータ細​​胞の機能をできるだけ早く回復させることができ、低血糖薬による治療をしなくても血糖値を標準または正常状態に保つことができます。

2型糖尿病の場合、必ずしも薬を服用する必要はありません。寛解条件を満たす人には、科学的な介入治療を実施することができます。寛解基準が満たされると、患者はより長期間にわたって低血糖薬の使用を避けることができ、病気の進行を遅らせ、生涯にわたる合併症のリスクを軽減することができます。

ただし、糖尿病の寛解状態は永続的なものではないことにも注意してください。通常のテスト後、無視できるというわけではありません。グリコヘモグロビンの検査は 3 か月に 1 回、1 年を超えないようにするのが最善です。

今のところ、2型糖尿病が治癒できるという証拠はありません。寛解後、寛解を誘導する処置が継続されていても、一部の患者では血糖値が再び上昇し、血糖降下薬の使用が必要となるレベルに達する場合があります。そのため、定期的なフォローアップが非常に必要であり、長期にわたる厳格な生活習慣の管理も遵守する必要があります。

参考文献:

［1］「2型糖尿病の寛解に関する中国専門家コンセンサス」の取りまとめのための専門委員会2型糖尿病の寛解に関する中国の専門家のコンセンサス[J]。中国総合診療誌、2021年、24(32):4037-4048。 DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105。

[2] RIDDLE MC、CEFALU WT、EVANS PH、他コンセンサスレポート：2型糖尿病における寛解の定義と解釈［J］。糖尿病、2021年。DOI: 10.1007/S00125-021-05542-Z。

[3] 中国医師会糖尿病部中国における2型糖尿病の予防と治療のガイドライン（2020年版）[J]。中国糖尿病ジャーナル、2021年、13(4):315-409。出典: : DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

[4] Weir GC, Bonner-Weir S. 糖尿病の進行過程におけるβ細胞機能不全の5段階［J］．糖尿病、2004年、53補足3：S16-21。

[5]ワグナーR、エックスシュタインSS、山崎H、他膵臓脂肪蓄積の代謝的意義［J］． Nat Rev Endocrinol, 2022, 18(1): 43-54．

[6] Lean MEJ、Leslie WS、Barnes AC、他。 2型糖尿病の寛解に対するプライマリケア主導の体重管理介入の持続性：DiRECTオープンラベルクラスターランダム化試験の2年間の結果［J］．ランセット

糖尿病内分泌学, 2019, 7(5): 344-355．

[7] Alejandro EU、Gregg B、Blandino-Rosano M、他。 2型糖尿病におけるβ細胞の適応と障害の自然史［J］．モルアスペクトメッド、2015年、42(4):19-41。

[8] LEAN ME、LESLIE WS、BARNES AC、他2型糖尿病の寛解のためのプライマリケア主導の体重管理（DiRECT）：オープンラベル、クラスターランダム化試験[J]。ランセット、2018、391（10120）：541-551。