どの下垂体腺腫が外科的に治療できますか?手術は危険ですか？

著者: 首都医科大学北京天壇病院主任医師 于樹清

査読者: 首都医科大学北京天壇病院主任医師、李静静

下垂体は脳の中央にある鞍部に位置しています。鞍部に発生する腫瘍には、下垂体腺腫、頭蓋咽頭腫、髄膜腫など多くの種類があり、診断においてはこれらを区別する必要があります。臨床的には、下垂体腺腫は、さまざまなホルモンレベルの検査と、CT や MRI などの画像検査を臨床症状と組み合わせて行うことで確認できます。

下垂体腺腫の治療法には、手術、薬物療法、ガンマナイフの 3 種類があります。分類上、成長ホルモン産生下垂体腺腫であれば、手術が第一選択となり、治癒の目的を達成することができます。プロラクチノーマに対する薬物治療が無効または効果がない場合には、外科的治療も必要になります。手術法には主に 2 つあります。1 つは経鼻副鼻腔アプローチ、もう 1 つは経前頭アプローチと呼ばれる開頭手術です。

今日は主に下垂体腺腫の外科的治療について紹介します。

1. 下垂体腺腫に対する経鼻蝶形骨洞アプローチ手術はどのように行われますか?リスクはありますか？

下垂体は、鼻孔のすぐ後ろにあるトルコ鞍で成長します。腫瘍が比較的小さい場合は、侵襲性の低い経鼻副鼻腔アプローチである経鼻手術を選択できます。解剖学的な観点から見ると、経鼻蝶形骨洞アプローチはトルコ鞍底に直接到達でき、外傷性も少なくなります。この外科手術は現在開発の傾向にあります。

鼻孔を開けた後、鼻粘膜を分離し、蝶形骨洞に鼻鏡を挿入します。蝶形骨洞は空洞であり、蝶形骨洞を通過すると鋸歯状鞍に直接到達することができます。トルコ鞍は骨構造です。器具を使用してトルコ鞍を開き、トルコ鞍の硬膜を観察します。次に硬膜を切ると下垂体が見えます。現在では、内視鏡と呼ばれるより高度な装置があり、これを鼻孔からサドルの底部まで直接挿入します。開いた後は内視鏡下で手術が行えるため、手術がより簡単で便利になります。

経蝶形骨洞手術の最も一般的な合併症は脳脊髄液鼻漏です。手術では人工的に硬膜を切る必要があるため、くも膜が破れて脳脊髄液が鼻腔から流出する可能性があります。頭蓋腔は無菌ですが鼻腔は無菌ではないため、鼻腔を通じた逆感染は髄膜炎を引き起こす可能性があり、これは非常に深刻な合併症です。手術後に脳脊髄液鼻漏が発生した場合、通常、患者は数日間横になり、腰椎穿刺とドレナージを受けて脳脊髄液を排出し、漏出部位を乾燥した状態に保ち、治癒を促進する必要があります。これが機能しない場合は、修復するために 2 回目の操作が必要になります。

もう一つの一般的な合併症は尿崩症です。下垂体茎は視床下部と下垂体をつなぐ重要な構造です。手術中に下垂体茎が引っ張られて損傷すると、重度の神経内分泌機能障害や尿崩症を引き起こします。尿崩症はバソプレシン錠と呼ばれる薬でコントロールできます。下垂体茎の機能が徐々に回復すれば、投薬を中止することができます。

図1 オリジナル著作権画像、転載禁止

2. 下垂体腺腫の開頭手術はどのように行われますか?リスクはありますか？

下垂体腺腫が比較的大きく、トルコ鞍の上または横に成長する場合は、開頭手術が必要になります。

まず、額に骨片を作り、硬膜を切開して脳組織を露出させ、外側裂を開いて液体を放出します。脳液が放出されると、脳組織が潰れ、下垂体は前頭葉のすぐ下に埋もれます。腫瘍は前頭葉を持ち上げることでのみ確認できます。腫瘍の周囲には神経と血管があります。神経と血管は非常に細いため、10倍に拡大した顕微鏡でのみはっきりと見ることができます。正常な神経と血管の機能を維持しながら腫瘍を除去することは脳神経外科における課題であり、リスクは依然として非常に高い。

図2 オリジナル著作権画像、転載禁止

下垂体腺腫は視神経を取り囲み、視神経を圧迫して視力に影響を及ぼす可能性があります。手術後は圧力が軽減され、視力が改善されるはずです。しかし、腫瘍の包囲度や硬さの違いにより、視神経へのダメージや刺激も異なるため、手術後に視力が低下する患者もいます。いくつかの血管はミミズのように見えます。刺激を受けると痙攣します。これは実際には自己防衛の一種です。脳血管でも同様です。繰り返し刺激を受けるとけいれんが起こり、脳虚血や機能障害を引き起こします。これには、手術中に下垂体茎が損傷し、手術後に尿崩症を引き起こす可能性があるという可能性も含まれます。これらは開頭手術の一般的な合併症です。

これらの合併症を治療する方法はあります。例えば、手術後、マウス神経成長因子と呼ばれる物質を視神経に注入して、視神経の回復を助けることができます。高圧酸素療法は酸素供給を増やすために使用できます。抗血管痙攣薬は脳血管痙攣を除去するために使用できます。尿崩症が起こった場合は、バソプレシン錠を使用してコントロールすることができます。一般的に、これらの合併症は制御および治癒できますが、それには一定のプロセスが必要です。

3. 下垂体腺腫の手術後に注意すべきことは何ですか？

下垂体腺腫は内分泌腫瘍であり、手術後に下垂体の機能がある程度抑制されます。通常、下垂体は多くのホルモンを分泌します。下垂体の機能が抑制されると、人体に必要なホルモンを正常に分泌することができなくなり、一定期間、糖質コルチコイドや甲状腺ホルモンなどの薬剤による補充療法を行わなければなりません。

一般的に、下垂体腺腫の手術後、体内のホルモンレベルが回復したかどうかを確認するために約 2 週間後に追跡検査が必要です。体内のホルモン分泌が正常に戻れば、補充薬を減らしたり中止したりすることができます。検査指標により回復が見られない場合には、薬物補充療法を継続する必要があります。患者の中には退院後も定期検診を受けずホルモン補充薬を服用し続ける人もいますが、その場合、薬の副作用が出る可能性があります。

手術後、2週間後に検査を受け、さらに3か月後に再度検査を受けます。その後は1年に1回検査を受けてください。下垂体腺腫は再発する可能性があるため、定期的な検査が必要です。フォローアップ検査では、主に下垂体ホルモンのレベルを調べる血液検査と、手術後の脳の形態変化を調べる磁気共鳴画像検査が行われます。