糖尿病網膜症の予防と治療

著者: 楊秀芬、首都医科大学北京友誼病院副主任医師

査読者: 黄英祥、首都医科大学北京友誼病院主任医師

「先生、ここ2日間血糖値がうまくコントロールできず、血圧も高いんです。突然目の前に黒い影が現れて、何も見えなくなってしまいました。」眼科に通う糖尿病の患者さんが不安そうにそう言った。これは眼科クリニックでよく聞かれる訴えです。糖尿病患者の中には、突然視力を失ったために眼科を受診する人がよくいます。

糖尿病は、人間の健康に深刻な脅威をもたらす慢性疾患であり、多くの場合、複数の組織や臓器に合併症を伴います。 2023年までに、世界中の患者数は約5億3,700万人になります。中国の糖尿病患者数は1億4100万人に達し、人口の有病率は11.2％と高く、世界第1位です。糖尿病は我が国において大きな公衆衛生問題となっている。糖尿病性網膜症は、一般に「糖尿病性網膜症」として知られ、糖尿病の最も一般的かつ最も深刻な合併症の 1 つです。糖尿病患者の約 1/3 が、程度の差はあれ糖尿病網膜症を患っています。上記の糖尿病患者は突然視力を失いました。主訴と病歴のみから判断すると、患者はすでに糖尿病網膜症の増殖期にあった。この時点では、患者は視力検査表の一番大きな文字「E」や、目の前に挙げた指さえも判別できず、目の前で震える手の影しか見えなかったと思われます。この段階の患者は、多くの場合、繰り返しの眼科治療を必要としますが、これには時間がかかり、労力と費用がかかり、視力の予後は期待どおりにならない可能性があります。医師と患者が努力しても、病気が進行してしまうことがあります。そのため、糖尿病網膜症が進行すると視力に深刻な影響を及ぼし、その結果生じる失明は「難治性失明」となります。現在、糖尿病網膜症は労働年齢層の失明の主な原因となっています。しかし、糖尿病網膜症による失明は「回避可能な失明」であるため、早期発見と適切な治療が糖尿病患者の視覚障害の発生率を減らす鍵となります。予防は治療よりも大切です！

次に、より多くの糖尿病患者が糖尿病網膜症の予防と治療に注目し、理解を深めることができるよう、糖尿病とその合併症である糖尿病網膜症についての知識についてお話しします。

1. 糖尿病網膜症の危険因子は何ですか?

1.糖尿病の持続期間

糖尿病の経過が長くなるほど、糖尿病性網膜症の発症率が高くなります。 15年以上糖尿病を患っている患者の80%以上が、程度の差はあれ糖尿病網膜症を発症します。

2. 血糖コントロールレベル

血糖値のコントロールが不十分であったり、高血糖が持続したり、血糖値が大きく変動したりすると、糖尿病性網膜症のリスクが大幅に高まります。逆に、血糖値を正常範囲内にコントロールできれば、糖尿病の重篤な合併症の発生を避けることが可能です。

3. 高血圧

高血圧や血圧コントロールの不安定さは、網膜症の重要な危険因子である眼内出血のリスクを大幅に高めます。

4. 高脂血症

高脂血症も血管疾患に影響を及ぼす重要な危険因子の一つです。

5. 個人差

患者によっては、血糖値が良好にコントロールされていても病気が急速に進行することがあります。非常に少数の患者では、長期間糖尿病を患っていても網膜症を発症しません。

2. 糖尿病網膜症の症状は何ですか?

糖尿病性網膜症の初期症状：糖尿病患者の長期にわたる高血糖値は、網膜血管の損傷と血管内物質の溢れを引き起こし、網膜小動脈瘤、出血、眼底の滲出として現れます。この段階では患者の視力には影響がなく、生活や仕事にほとんど影響はありません。患者に症状が現れないことがよくあります。この段階の患者は治療を必要とせず、血糖値を厳密に管理し、定期的に眼科を受診するだけで十分です。網膜症がない状態から網膜症がある状態への変化は、量的変化から質的変化へのプロセスです。眼底病変が発生すると、糖尿病患者は血糖値をより適切にコントロールして糖尿病網膜症の進行サイクルを延長し、視力障害が生命に影響を及ぼすほど進行するのを防ぐ必要があります。

糖尿病網膜症の末期症状：糖尿病の経過が長引くにつれて、眼底病変が悪化し、症状は複雑かつ多様になります。糖尿病患者は網膜の血管が多数閉塞し、網膜が長期間虚血・低酸素状態となり、その後、不完全な壁を持つ「新生血管」が成長します。これらの異常血管は、網膜前出血や硝子体出血を繰り返し、網膜上に増殖膜を形成して牽引性網膜剥離を引き起こす傾向があります。患者の視力は徐々に低下し、突然低下することもあります。この段階に達すると、網膜レーザーや外科的治療を含む眼科治療介入が必要になります。

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3. 糖尿病網膜症はどのように治療するのですか?

1. 原疾患を治療する

病気の初期段階では、血糖値や高血圧、高脂血症、腎臓病などの糖尿病の合併症を積極的にコントロールする必要があります。糖尿病と診断されたら、血糖値を厳密にコントロールし、「口をコントロールし、足を動かす」ことを意識する必要があります。少量ずつ頻繁に食事を摂ることができます。食物繊維が豊富な食品や血糖値の上昇を緩やかにし、塩分、糖分、脂肪分が少ない食品を摂ることが推奨されます。好きなだけ食べたり飲んだりすることはできません。時々空腹になったり、時々満腹になったりしながら、定期的に食事を摂る必要があります。同時に、運動を適切に増やし、ジョギング、エアロビクス、太極拳などの中〜低強度のリズミカルな運動を選択する必要があります。

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2. レーザー治療

病気の中期から後期にかけて網膜に重度の虚血が見られたり、出血の危険がある場合には、眼底レーザー治療が必要となります。眼底療法は糖尿病網膜症に対する確立された効果的な治療法であり、50 年以上にわたって使用されてきました。適切なタイミングで眼底レーザー治療を行うと、50% ～ 60% の症例で糖尿病網膜症の進行を止めることができますが、40% ～ 50% の患者では眼底病変が進行し、その後の外科的介入が必要になります。

レーザー治療は、レーザー効果を利用してレーザーが照射された周辺網膜を損傷し、機能を失わせることで網膜の酸素需要を減らし、網膜の栄養と酸素の供給と需要の不均衡を改善し、中心網膜の重要な部分の機能構造の完全性を確保する破壊的治療です。これは、患者の有効な視力を保つために、いわゆる「車を犠牲にして運転手を救う」措置です。一般的に、汎網膜レーザー光凝固術は 3 ～ 4 回のセッションで完了しますが、定期的なフォローアップ中にいつでも追加のレーザー治療が必要になる場合があります。そのため、レーザー治療後も定期的に眼底検査を受ける必要があります。

3. 手術

患者が視力に影響を与える黄斑浮腫を患っている場合、黄斑浮腫を改善し視力を改善するために抗VEGF（血管内皮増殖因子）眼内注射が必要です。網膜疾患が末期に進行し、長​​期にわたる吸収されない硝子体出血、重度の増殖牽引または牽引性網膜剥離が発生し、中心視力に重大な影響を及ぼしたり、中心視力を脅かしたりする場合は、外科的治療が必要になります。手術の目的は、硝子体出血を除去し、増殖膜を剥離し、網膜の位置を元に戻すことです。手術中に汎網膜レーザー光凝固術を同時に完了する必要があります。

4. 糖尿病患者はどのようにして網膜症を予防できるのでしょうか?

まず、糖尿病の検査のために毎年定期的に健康診断を受けましょう。糖尿病と診断されたら、目の健康に注意を払い始める必要があります。糖尿病患者は、たとえ眼症状がない場合でも、毎年定期的に眼科医を受診し、眼底検査を受ける必要があります。目の症状がある場合は、すぐに眼科医の診察を受ける必要があります。定期的な眼底検査により、眼底病変を早期に発見し、早期に介入・治療を行うことができます。糖尿病患者が網膜症を早期に発見し、標準化された治療を受けることができれば、ほとんどの患者は失明のリスクを回避できます。したがって、糖尿病患者は、糖尿病網膜症の末期の発症を避けるために、早期予防と早期治療を期待して、血糖値をコントロールし、定期的に眼底検査を行う必要があることを再度強調します。