鎖骨下動脈狭窄症のどのような患者が保存的治療に適しているのでしょうか?どれが外科的治療に適しているのでしょうか?

著者: 北京大学人民病院主任医師 李青楽

査読者: 陳忠、首都医科大学北京安鎮病院主任医師

統計によると、片側鎖骨下動脈狭窄症の発生率は全人口の約1％～2％です。 70歳以上の人では、片側鎖骨下動脈狭窄の発生率は約7％～9％です。両側鎖骨下動脈狭窄は比較的まれであり、割合も低いです。

鎖骨下動脈狭窄症と診断されたら、積極的に治療を開始する必要があります。

一つ目は基礎治療、つまり薬物治療です。病状がそれほど深刻ではなく、症状が軽い場合、この時点での薬物治療の基本的な方向は、実際には側副血行を改善し、高血圧、高血糖、高脂血症はすべて動脈硬化性プラークの発生を引き起こす可能性があるため、三高を含む基礎疾患を治療することです。不規則な食生活、夜更かし、アルコール依存症、喫煙など、悪い生活習慣を変えることも必要です。悪い生活習慣は根絶しなければなりません。これも基本的な治療法です。

すでに病変が非常に重度で、血液窃盗を含む上肢の筋力低下が生じている場合は、この時点では単純な薬物治療や基礎治療だけでは不十分な可能性があり、外科的介入が必要になります。

外科的介入は現在、2つのカテゴリーに分けられます。 1つは、バイパス手術を含む古典的な外科的血行再建術です。鎖骨下動脈が閉塞している場合は、反対側からバイパスするか、同じ側で頸鎖下動脈または腋窩動脈バイパス移植手術を行うことができます。最も古典的なのは腋窩動脈から腋窩動脈へのバイパス移植です。

片側が塞がっていても反対側が塞がっていない場合は、鎖骨の下に小さな切開を入れます。こちら側には腋窩動脈があり、反対側にも腋窩動脈があります。次に、自己大伏在静脈を採取するか、人工血管を使用して、一方の端からもう一方の端まで、つまり内腔から内腔までバイパスを作成し、中間をチューブで接続します。これは解剖学的に特殊なバイパスであり、損傷が少なくなります。バイパス手術を開胸手術や大動脈弓部を介して行うと、損傷が比較的大きくなるため、解剖学的構造の外側で大動脈をバイパスする手術法が適しています。

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頸動脈から鎖骨下動脈への血流をバイパスするなどの他の外科手術もあります。頸動脈からの血流を「借りる」ことで脳循環に影響を与えると考える人もいるかもしれないが、実際には頸動脈への血液供給には影響しない。

近年、介入技術の発達により、カテーテルとガイドワイヤーを使用して閉塞病変を通過し、バルーンを使用して拡張するという、より低侵襲な治療が可能になりました。これは、鎖骨下動脈の病変を解決するために心臓にステントを入れて冠状動脈疾患を解決するのと同じ方法です。これも可能です。

臨床現場では、無症状の患者の中には、画像検査で狭窄が認められても、まずは保存的治療を選択するよう勧められる人もいます。これは、外科的介入により再狭窄が生じたり、他の問題や合併症のリスクが生じたりする可能性があるためです。したがって、無症状の患者の場合、進行があるかどうかを確認するために、一般的には 3 ～ 6 か月間保存的治療を試みることが推奨されます。

実際、画像診断の観点からは、狭窄が50％未満の場合、一般的にはまず保存的治療が推奨されます。たとえば、側副血行路の改善が期待できます。アスピリンの他に、シロスタゾール、ベラプロストナトリウム、いくつかの漢方薬の成分もあり、これらには側副血行を改善する効果があります。これらは臨床現場でよく使用される薬剤です。もう一つは、血圧を下げる、血糖値を下げる、血中脂質を下げる、禁煙するなど、動脈硬化の危険因子をコントロールするなど、原疾患をコントロールすることです。これが基本的な治療です。

狭窄が50%を超えていても症状がない場合は、保存的治療と観察を継続し、約3か月ごとに検査を受けてプラークの発達状況を確認します。

保存的治療が効果がなく、プラークが50%狭窄から70%以上にまで進行し続けると、血液窃盗を含む血行動態も変化し、患者に症状が現れる場合があります。例えば、虚血の症状としては、上肢の脱力感、しびれ、冷感のほか、後椎骨動脈の血管拡張、めまい、立ちくらみなどの症状があります。現時点では保存的治療は効果がない可能性があります。虚血を改善し、血液循環を回復し、病気のさらなる進行を防ぐために、私たちは依然として外科的介入を推奨しています。

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