鎖骨下動脈狭窄は15分で治ります。ステントインターベンション治療をご存知ですか？

著者: 北京大学人民病院主任医師 李青楽

査読者: 陳忠、首都医科大学北京安鎮病院主任医師

介入技術の急速な発展により、鎖骨下動脈狭窄の介入治療は臨床診療において日常的な処置となりました。

ガイドワイヤーとカテーテルを用いて狭い病変を通過させ、バルーンで拡張した後、ステントを留置して内腔の直径を維持し、血流を改善します。

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経験豊富な治療センターでは、介入治療の開始率が非常に高く、患者に大きな利益をもたらすことができます。

手術時間としては、完全に閉塞していない狭窄病変であれば10～30分程度で終了する場合もあります。ガイドワイヤーやカテーテルは狭い血管を容易に通過できるため、バルーンは事前拡張にのみ使用し、その後、局所的な位置決めとリリースのためにバルーン付きの適切なステントを選択します。このプロセスは比較的速く、約 15 分で完了する場合があります。したがって、全身麻酔手術や解剖学的バイパス手術よりもはるかに大きな利点があります。

しかし、閉塞性病変の場合、つまり病状がより重篤で、発症時間が長く、閉塞部分も長い場合は、開腹することが非常に重要なステップとなる場合があります。胸部では、切開手術はより繊細である必要があり、合併症を避けるために経験に基づいて行う必要があるため、現時点では、切開は手術全体の中で最も長い部分です。上肢アクセス、大動脈アクセス、双方向アクセスなどの複雑な症例では、1 ～ 2 時間以内に開腹できない場合があります。一部のプラークは特に硬く、開くことができない場合があり、最終的には選択的バイパス手術に変更される可能性があります。

したがって、実際には閉塞した病変を開いてステントを配置することが主な目的となります。比較的早く終わりますが、ほとんどの操作は1時間程度で完了します。もちろん、1 時間以内に病変が解消されない場合、2 時間でも解消されない可能性が非常に高くなります。

つまり、開く確率は必ずしも時間に比例するわけではありません。病変の性質上、患者が長い時間をかけたり大きなリスクを負ったりする必要がない場合には、一般的に、経験豊富なセンターでは適切なタイミングで治療を中止します。なぜなら、当院では、一方の腋窩動脈からもう一方の腋窩動脈への迂回や、頸動脈から鎖骨下動脈への迂回など、リスクを制御できる解剖学的外迂回手術も行っており、この手術でも問題を解決できるからです。これらはすべて実行可能です。これは、介入が失敗した後のバックアップ手術計画です。

厳密に言えば、鎖骨下動脈狭窄症の治療のためのステント介入後、患者は手術後 24 時間以内に退院できます。たとえば、手術が今日完了した場合、患者は夕方または翌日にはベッドから起き上がり、翌日に退院できる可能性があります。ほとんどの場合、手術から退院まで 2 ～ 3 日しかかかりません。

実際、患者が当日に来てその日に帰る日帰り手術が現在流行していますが、それに伴うリスクを評価する必要があります。

患者にリスクがないと判断された場合、患者は実際にその日のうちにベッドから起き上がり、歩くことができます。これは不可能ではありません。多くの下肢病変では日帰り手術が主流となっており、これは私たちの技術的手段がより低侵襲でより安全であることを示しています。

もちろん、鎖骨下動脈狭窄に対するステント介入に対するアレルギー反応や拒絶反応を心配する患者もいるかもしれません。

実際、過去にはステントの部品や材料はほとんどがステンレス鋼でした。この物質にアレルギー反応を示す人もいましたが、基本的には一時的な反応でした。現在よく使われているのは、比較的アレルギーを起こしにくいニッケルチタン合金です。

拒絶は実際には存在しません。ステントは金属でできているため、人体に対する免疫効果はありません。これは私たちが使用する一部の生物学的材料とは異なり、免疫原性はありません。

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しかし、金属異物であるため、人によってはアレルギー反応を起こす可能性があります。各製品の使用説明書には慎重な審査プロセスが含まれていることがわかります。

もちろん、多くの患者がニッケルチタン合金にアレルギーがあるかどうかわからないという問題もあります。もちろん、ステンレスにアレルギーがある人は、ステンレスのブレスレットを着けるとアレルギーが出ることを知っているかもしれませんが、これらのケースは慎重に選別する必要があり、その人の身体の状態に応じて適切な素材を選択する必要があります。

もちろん、別の反応としては、特に若い患者の場合、血管内の金属異物の刺激があります。この金属異物による刺激は局所的な増殖反応を引き起こし、局所的な再狭窄を引き起こす可能性があります。患者が若いほど、局所刺激による再狭窄のリスクが高くなります。

患者が注意する必要があるもう一つの点は、鎖骨下動脈狭窄症の治療のためのステント介入後、基本的な治療措置を中止できないということです。

冠状動脈疾患の患者にステントが挿入された後、多くの循環器系病変を含む末梢血管疾患では、内科疾患、血圧、血糖値、血中脂質、生活習慣などの基礎疾患をコントロールするために、実際には継続的な投薬が必要になることもご存知でしょう。これらの保守的な計画は一生続くでしょう。

動脈系における抗血小板薬の方が重要であるため、血液循環が回復した後の抗血小板薬など、他のいくつかの薬は特殊です。現在は、冠動脈ステント留置後の投薬方法についても言及されています。おそらく 6 か月以内に、血管手術などでよく使用されるアスピリン、クロピドグレル、シロスタゾールを含む 2 種類の抗血小板薬を経口摂取する必要があります。

半年も経てば局所の瘢痕反応や血小板凝集反応が弱まり、この頃に抗血小板薬を1種類に切り替えることも可能になります。中には、1年間または長期間にわたって2種類の抗血小板薬を経口摂取する人もいます。特に下肢においては、微小循環の状態に応じて投薬時間を決定します。抗血小板薬は長期間使用されることもあります。