大腿骨頭壊死はなぜ起こるのでしょうか?保存的治療は効果的ですか?

著者: 郭暁忠、清華大学第一付属病院主任医師

評者: 北京大学第一病院主任医師 李俊

大腿骨頭壊死は、大腿骨頭の虚血性壊死とも呼ばれ、大腿骨頭への血液供給の中断または損傷によって引き起こされ、骨細胞と骨髄成分の死とその後の修復を引き起こし、大腿骨頭構造の変化と崩壊につながります。大腿骨頭壊死はどの年齢でも起こり得ますが、20～45歳の人に多く見られます。

図1 オリジナル著作権画像、転載禁止

大腿骨頭への血液供給は主に 3 つの枝に分かれています。内側回旋大腿動脈は主に大腿骨頭の近位部および体重負荷領域に血液を供給します。外側回旋大腿動脈は主に大腿骨頭の下の遠位非荷重領域への血液供給を担っています。若いときには、小さな凹状動脈があり、主に大腿骨頭の凹状部分の周囲に血液を供給しています。成人期以降、中心窩動脈は徐々に閉塞し、大腿骨頭への血液供給は主に内側大腿回旋動脈と外側大腿回旋動脈によって行われるようになる。

大腿骨頭壊死の主な原因は、内側大腿回旋動脈の上行枝から大腿骨頭に入る毛細血管が閉塞することであり、これは血管内の脂肪粒子の増加によって引き起こされます。さらに、大腿骨頭の血流障害は、毛細血管間脂肪細胞の肥大や脂肪粒子の増加などの外部血管因子によっても発生する可能性があります。大腿骨頭の骨組織および結合組織への血液供給がスムーズでないと、細胞のアポトーシス、主に骨細胞のアポトーシスを引き起こします。骨細胞のアポトーシス後、骨小窩に空洞が現れ、骨梁が破壊されます。骨梁が大量に失われると、大腿骨頭の支持力に大きな影響が出ます。日常的に歩いたり、走ったり、ジャンプしたりすると、大腿骨頭が潰れてしまいます。潰れが悪化し続けると、大腿骨頭壊死の初期段階から後期段階へと進行します。

大腿骨頭壊死にはいくつかの主な原因があります: 1. ホルモンの使用。患者は他の病気のために長期間大量のホルモンを服用する必要があり、累積投薬期間は1週間、あるいは1か月以上にも達し、これはピーク投薬量、つまり最大投薬量にも関係します。ホルモンを長く服用すればするほど、骨壊死を発症する可能性が高くなります。 ②長期にわたる大量飲酒。飲酒が10年以上続く場合、飲酒期間が長くなるほど、また1週間あたりの飲酒量が多いほど、骨壊死を発症する可能性が高くなります。 ③トラウマ。大腿骨頸部骨折や股関節脱臼を引き起こし、大腿骨頭への血液供給を損傷する外傷は、大腿骨頭壊死を引き起こす可能性があります。 ④その他の稀な原因：サラセミア、高山病、減圧症なども、大腿骨頭への血液供給に一定の損傷を引き起こし、大腿骨頭の虚血性壊死を引き起こす可能性があります。

大腿骨頭に無菌性壊死が起こると、まず股関節に痛みが生じ、その後鼠径部の前部に痛みが生じます。痛みは腰の周囲、さらには背中や膝関節にまで広がることもあります。多くの患者は脚の痛みを経験し、膝関節または腰椎に問題があると誤解しています。そのため、大腿骨頭壊死は見逃されたり誤診されたりしやすく、見逃しや誤診の割合が比較的高くなります。初期診断の誤診率は40%以上になることもあります。

図2 オリジナル著作権画像、転載禁止

股関節周囲に違和感や痛みがあり、その症状が断続的に起こる場合や、特定の動きによって股関節に明らかな痛みを感じる場合は注意が必要です。もちろん、大腿骨頭壊死は、股関節の動きが制限されるなどの特定の身体的兆候も引き起こします。特に屈曲と内旋の際には、制限がより顕著になります。病気が進行するにつれて、運動制限はますます厳しくなり、体重をかけたり、走ったり、ジャンプしたりすると痛みが増します。

股関節の痛みが発生し、大腿骨頭壊死が疑われる場合、医師はまず身体検査を行い、股関節の動きが制限されているかどうかを確認します。股関節の動きが制限される場合は、まずX線検査を行ってください。初期の大腿骨頭壊死は、X 線写真で骨密度の低下として現れます。病気の進行が特に明らかでない場合は、見逃されたり誤診されたりしやすくなります。初期段階では大腿骨頭壊死と考えられます。磁気共鳴画像法は感度と特異度が非常に高い検査であり、大腿骨頭壊死の 98% 以上を検出できます。 「二重線徴候」や「三日月徴候」などの特定の画像徴候が現れると、大腿骨頭壊死の診断精度は非常に高くなります。

大腿骨頭壊死には、漢方薬や西洋医学など、多くの保存的治療法があります。漢方薬には、血液循環を促進して瘀血を除去する薬、死んだ組織を除去して筋肉の成長を促進する薬、新しい骨を成長させる薬、血管を拡張して循環を促進する薬などが含まれます。西洋医学には、血管を拡張したり、カルシウムの吸収を高めたり、骨の吸収を防ぐ薬が含まれます。現時点では、大腿骨頭壊死に対する薬物治療が良好な臨床効果を有することを証明する十分な証拠はありません。

その他の保存的治療には、高圧酸素療法、オゾン療法、超音波療法、磁気療法、電気療法などがあります。しかし、これらの方法は現在のところ文献による裏付けがなく、大腿骨頭壊死に対する明確な治療効果があることを証明する証拠が不十分であることを意味します。治療が効果的でない場合、病気の進行が遅れ、早期段階から後期段階に遅れ、頭部を温存する手術の機会を逃してしまうことがよくあります。

大腿骨頭壊死は、症状が現れてから発症するまでに、通常数か月、半年、1年、長くても2～3年かかります。ほとんどの場合、症状は軽度から重度へと徐々に悪化します。この期間中に効果的な介入治療が行われない場合、保存的治療だけでは十分な治療効果が得られないことがよくあります。保存的治療と休息を組み合わせることで痛みの症状を軽減できますが、病気の進行を遅らせることはできません。

大腿骨頭壊死の患者のほとんどは外科的治療を受けることになり、その治療には患者自身の大腿骨頭を温存する手術と人工股関節置換術の 2 種類の手術が含まれます。大腿骨頭温存手術には、コア除圧術、骨移植術、骨切り術などがあり、比較的初期の患者に適しています。