アルコール依存症患者に麻酔を施す場合、鎮痛剤の投与量を増やす必要がありますか？

臨床業務において、麻酔を必要とするアルコール依存症の患者に遭遇すると、私たちはいつも「先生、後で麻酔薬をもう少しください。私は普段、1日に白ワインを1ポンド消費するので、麻酔薬に耐性があるに違いありません」という要望を聞きます。多くの人は、大量に飲酒したり、長期間飲酒したりする人は麻酔薬に敏感ではないと考えています。では、麻酔を必要とするアルコール依存症患者の場合、鎮痛剤の投与量を増やすべきでしょうか?

臨床上一般的に使用されている鎮痛剤は、主に非ステロイド性鎮痛剤と中枢性鎮痛剤であり、中枢性鎮痛剤にはオピオイドと非オピオイドが含まれます。異なるタイプの鎮痛剤の投与量を増やすかどうかを一般化することはできません。

1 つ目は非ステロイド薬で、主にシクロオキシゲナーゼ (COX) の活性を阻害し、炎症時のプロスタグランジンの合成を減らし、痛みの刺激に対する末梢神経終末の感受性を低下させることで鎮痛作用を発揮します。長期間にわたり大量に飲酒している患者は、身体が過敏な状態になっている可能性があり、アルコールの代謝物が身体を刺激して炎症反応を引き起こします。このとき、手術などによりさらなる炎症や痛みの刺激を受けると、体内の環境がさらに乱れ、プロスタグランジンの生成が悪化する可能性があります。この観点から、麻酔中のこのような患者に対しては、非ステロイド性鎮痛剤の投与量を適切に増やすことによって、疼痛炎症メディエーターの産生を減らし、患者の痛みを軽減することができる。もちろん、非ステロイド性鎮痛剤の最も一般的な副作用は胃腸反応であり、胃潰瘍や胃出血を引き起こす可能性があります。しかし、非ステロイド薬を短期間で鎮痛剤として使用する患者の場合、胃腸反応が起こる可能性は比較的低いです。

中枢作用性鎮痛剤の場合、オピオイド系か非オピオイド系かを問わず、その主な作用機序は中枢神経系のオピオイド受容体に作用し、ニューロンによる痛みの信号の伝達を減らし、末梢の痛みの刺激が脳に伝わるのを防ぎ、脳の痛みの認識と感情的な反応を変えることです。

非オピオイド鎮痛剤は、ニューロンによるノルエピネフリンとセロトニンの再取り込みを阻害し、シナプス間隙におけるそれらの濃度を高め、疼痛経路に対する抑制効果を高めることもできます。研究により、長期にわたるアルコール乱用の患者では脳の特定の領域におけるオピオイド受容体の密度が低下する可能性があることが判明しています。さらに重要なことは、アルコールはオピオイド受容体の正常な機能も妨げ、受容体が長時間にわたって異常な活性化または抑制状態になり、オピオイド受容体の感受性に影響を与えることです。しかし、この理論だけに基づいて麻酔中に中枢鎮痛剤の投与量を強制的に増やすのは明らかに間違いです。臨床現場では、悪い習慣のない健康な患者であっても、オピオイドを使用する際には細心の注意を払う必要があります。鎮痛効果を高めるためにオピオイドの使用量を過剰に増やすと、呼吸抑制などの重篤な結果を引き起こす可能性があります。

アルコールは主に肝臓で代謝されることは誰もが知っています。長期にわたるアルコール依存症は肝臓への負担を増大させます。重症の場合は肝細胞の変性や壊死を引き起こし、肝機能に影響を及ぼすこともあります。臨床現場で一般的に使用される鎮痛剤は、基本的に肝臓で代謝されます。肝機能が異常な場合、薬物は肝臓で生体内変換されません。すると、血中薬物濃度が長時間高レベルに留まり、副作用の可能性が高まり、患者の健康と安全に影響を与えます。

実際、アルコール依存症患者の場合、鎮痛剤の投与量を少量ずつ複数回に増やしたり、ナロキソンなどの拮抗薬を準備したりすることができ、麻酔科医は患者のバイタルサインを注意深く観察する必要があります。呼吸抑制、意識変化等の副作用があらわれた場合には、直ちに投薬を中止し、適切な処置を行ってください。同時に、患者にはバイスペクトル指数 (BIS) などの特別なモニタリングを実施することもできます。オピオイド鎮痛剤の過剰摂取が起こると、神経興奮性インパルスが減少し、大脳皮質の活動が抑制され、BIS 値の低下につながる可能性があります。大量の鎮痛剤を投与しても患者の痛みや不快感が軽減されない場合は、麻酔方法を変更し、多元的鎮痛法を採用することができます。

つまり、どのような鎮痛方法を使用する場合でも、患者の健康と安全を確保しながら実行する必要があります。

張俊、石家荘平安病院麻酔科

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