科学者が肥満を再定義、これまで使われてきた「黄金指数」が変わろうとしている

長い間、BMI は人が肥満かどうかを測る最も一般的に使用されている指標でした。現在、科学者の間での最新の合意がこの金本位制の基盤を揺るがしている。これはもはや個人の肥満の臨床診断のための唯一の指標ではなく、集団レベルでの健康リスクのオプションの指標としてのみ使用されます。肥満は慢性疾患として正式に認められており、新しい段階的診断システムは体重に対する偏見や偏見を減らすのに役立ちます。

著者 |李娟

ボディマス指数（BMI）は、おそらく最も独創的な医学用語です。測定や比較が簡単です。体重を身長の二乗で割ることで結果が得られ、その数値は人が肥満かどうかを測るために使用されます。減量コミュニティでは、BMI は特に「ゴールド スタンダード」と見なされています。学術界では、BMI は肥満関連の疫学研究にも広く使用されています。

しかし、実際の適用では、このゴールドスタンダードは例外に遭遇することが多く、肥満の診断が制限されます。たとえば、筋肉質の男性は肥満と分類される一方、BMI が正常な人でも余分な脂肪がある場合があります。その理由は、BMI 値では体脂肪（皮下脂肪、内臓脂肪、肝臓、膵臓、心臓などの臓器の異所性脂肪）の具体的な分布や含有量を反映できず、また過剰な脂肪が健康に脅威を与えるかどうかを判断することができないからです。

2025年1月14日、世界各国の研究者58名からなるグループであるランセット糖尿病・内分泌委員会は、BMIは個人の肥満の臨床診断における唯一の指標ではなく、疫学研究やスクリーニングの目的で集団レベルでの健康リスクのオプション指標としてのみ使用されるべきであると述べた新たな主要報告書を発表しました。個人の肥満を定義する鍵は、過剰な脂肪が臓器の機能不全を引き起こしているかどうかです。

アメリカ心臓協会、欧州内科学連合、世界肥満連盟など、世界中の75以上の専門組織がこの報告書を支持している。 「肥満の定義と診断」については、世界の専門家の間で合意が得られているといえる。

肥満の分類

報告書の中で、研究者らは「臨床的肥満」と「前臨床的肥満」のための新たな階層的診断システムを提案した。

このうち「臨床的肥満」とは、代謝異常の有無にかかわらず、過剰な脂肪が身体に機能的障害を引き起こしている状態を指します。たとえば、脂肪の蓄積は筋骨格系の損傷、呼吸器系の問題、心臓の負担の増加につながり、日常生活に影響を及ぼす可能性があります。新しいシステムでは、臨床的な肥満を慢性疾患とみなし、診断基準には余分な脂肪の確認（BMIとウエスト周囲径の組み合わせ、または直接的な脂肪測定など）と臓器機能障害または運動制限の存在が含まれます。

臨床的肥満と診断されたら、患者はタイムリーで証拠に基づいた包括的な医療管理を受ける必要があります。生活習慣の改善に加え、薬物療法や手術などのより積極的な治療が必要になる場合もあります。臨床的肥満の治療は、臓器の機能不全を改善または回復し、個人の正常な生理機能を回復することに重点が置かれます。治療が成功したかどうかは、単に体重が減ったかどうかだけでなく、症状の改善と臓器機能の回復によって判断されます。

「前臨床肥満」とは、体脂肪率が基準を超えているものの、臓器にまだ損傷が生じていない人のことを指します。これらの人々は肥満の初期段階にあるか、単に健康に影響しない余分な脂肪が蓄積されているだけかもしれません。したがって、前臨床肥満は病気ではありませんが、臨床肥満に発展したり、他の肥満関連疾患を引き起こしたりしないように注意深く監視する必要があります。特に、家族遺伝、異常な体脂肪分布、特定の疾患歴など、リスクの高い個人に適しています。通常、食習慣の改善や身体活動の増加など、積極的なライフスタイル介入が必要になります。

上記の分類は、これまでの定義のギャップを埋め、肥満を単なる「体重の問題」から「臓器機能不全の病気」へと変え、病気としての肥満（臨床的肥満）とリスク状態としての肥満（前臨床的肥満）を明確に区別し、その後の介入治療計画の違いも決定します。

ランセット糖尿病・内分泌委員会は肥満の定義と診断および治療システムを提案しました |画像出典: ランセット

前臨床的肥満は代謝的に健康な肥満とは異なることを強調しておく価値があります。なぜなら、前臨床的肥満の定義は、代謝系だけでなく、肥満の影響を受ける可能性のあるすべての臓器の正常な機能に基づいているからです。肥満は代謝調節系に影響を及ぼして病気を引き起こすだけでなく、複数の臓器系の機能を変化させて健康上の問題を引き起こす可能性もあります。したがって、たとえ代謝機能が正常であっても、過剰な脂肪による心血管系、筋骨格系、または呼吸器系の症状や徴候がある場合は、その人は臨床的肥満の診断基準を満たしていることになります。

では、血中脂質値が高い人をどのように定義するのでしょうか?報告書は、臨床的肥満の代謝診断基準は、高血糖、低HDL、高トリグリセリドの同時存在であると指摘した。体脂肪が過剰で、代謝異常（脂質異常症など）が 1 つだけある人は、臨床的肥満の基準を満たさず、前臨床的肥満として分類されます。

臨床的肥満の診断基準、上の写真は成人用、下の写真は未成年者用 |画像出典: ランセット

この階層的枠組みの確立により、肥満の診断がより科学的になり、医療資源をより合理的に配分できるようになり、真に医療介入を必要とする患者が的確な治療を受けられるようになります。同時に、このシステムは肥満に対する偏見を減らすことにも役立ちます。肥満は長い間、単なるライフスタイルの問題だと考えられてきたが、新しい基準では、肥満は道徳的または意志力の欠陥ではなく、医学的管理を必要とする複雑な病気であると強調している。

肥満は病気ですか？

肥満を慢性疾患とみなすべきかどうかについては長い間議論されてきた。これに反対する人は多く、主な意見は次のとおりです。

まず、BMI は病気の診断基準としては不十分です。人口レベルでは BMI、肥満、病気の有病率の間には明確な関係がありますが、BMI と脂肪量からは個人の健康状態に関する情報は得られません。 BMI が太りすぎの人（アスリートなど）の中には、必ずしも健康上の問題を抱えているわけではない人もいます。 BMI のみに基づいた診断は、過剰な医療化につながる可能性があるだけでなく、診断不足につながる可能性もあります。

第二に、肥満は単なる「危険因子」です。伝統医学では、病気には特定の病態生理学的メカニズムと臨床症状があると考えられており、肥満は独立した病気というよりは、他の病気の危険因子に近いものです。たとえば、高血圧や高コレステロールは心臓病の危険因子と考えられていますが、それ自体は「病気」として分類されていません。

さらに、肥満は非常に多様です。肥満の人の中には、明らかな臓器障害や代謝異常がなく生涯を通じて健康な人がいる一方で、わずかに太りすぎただけで深刻な健康問題を発症する人もいます。したがって、肥満を病気として一律に分類すると、個人差が無視される可能性があります。

肥満の定義と診断のための新しいシステムの確立により、多くの観点から論争が軽減されました。

まず、新しいシステムでは、単一の BMI 基準に代わる多次元の診断基準が導入されます。新しい報告書は、肥満の診断においては、BMIが単一の指標ではなく、ウエスト周囲径、体脂肪率、臓器機能検査（トランスアミナーゼ値やインスリン感受性など）などの複数の要素を組み合わせて総合的に診断する必要があることを強調している。

第二に、肥満が病気を引き起こす可能性があるという研究証拠は、肥満が単なる危険因子ではないことを強く示しています。研究によると、過剰な脂肪は他の慢性疾患の危険因子であるだけでなく、脂肪肝から肝線維症、インスリン抵抗性から2型糖尿病、心臓負荷の増加から心不全や不整脈、呼吸制限から睡眠時無呼吸症候群など、臓器に直接ダメージを与え、疾患の進行を加速させる可能性があることがわかっています。

最後に、新しいシステムでは「前臨床肥満」の概念が導入され、肥満の高い異質性をより明確に説明しています。新しい定義では、肥満の人全員が病気にかかっているわけではないことが認められています。過剰な脂肪が臓器機能に障害を引き起こす場合にのみ「臨床的肥満」と定義され、過剰な医療化が回避されます。同時に、報告書は、肥満の多様性が高いため、将来の研究では、予後評価を支援し、治療を導くために、肥満の段階とスコアリングシステムをさらに特徴づけ、開発する必要があるとも指摘した。

肥満に対する偏見と偏見と闘う

「口をコントロールして足を動かしましょう」 - この伝統的な公衆衛生の宣伝は、異常なホルモン調節や遺伝的感受性など、肥満の背後にある生物学的メカニズムを無視しながら、肥満は個人の責任であると過度に強調しています。このランセットの報告書は、体重に基づく偏見や汚名は社会的不公正の現れであるだけでなく、肥満の効果的な予防と治療を妨げる主な要因でもあると指摘しています。

最近では、多くの健康番組やソーシャル プラットフォームのコンテンツで減量における意志力の役割が強調されており、肥満は「自制心の欠如」や「個人的な失敗」として描写されることが多いです。データによると、BMIが高い成人（特に女性）の19%～42%が体重差別を経験していると報告しており、減量中の人の40%～50%は体重に対する偏見を内面化しており、つまり「怠惰と貪欲」という否定的な社会的評価を自己認識に内面化しており、それが精神的健康を損なっている。この偏見は社会的孤立を悪化させ、肥満者の運動意欲を減退させ、座りがちな行動と感情的な摂食の悪循環を促進します。

体重に対する偏見は医療現場でも頻繁に発生します。例えば、医療スタッフ間の偏見により、肥満の人が「非協力的」とみなされ、さらに診断不足、治療の遅れ、コミュニケーションの障壁などの一連の問題につながる可能性があります。例えば、適切な検査ツールの不足や機器の不適合により、肥満の人は子宮頸部塗抹標本検査や乳房検査などの定期的なスクリーニングを受ける可能性が低くなります。一部の医師は「減量は患者自身の責任」と考え、手術などの効果的な治療法を無視しています。こうした偏見により、肥満の人々は無力感を感じ、医療制度を避けるようになり、介入の時期がさらに遅れることになります。

新しいシステムを見ると、個人の健康状態をより正確に区別できるだけでなく、偏見を根本から減らすのにも役立つことがわかります。

まず、新しいシステムでは、肥満は「怠惰」の結果ではなく病気であると規定されています。新しいシステムは、肥満の発生は遺伝子、神経内分泌、代謝調節などの要因によって影響を受け、単に生活習慣の結果ではないことを強調しています。したがって、肥満の人は、糖尿病や癌の患者と同様に、「個人的な失敗」として非難されるのではなく、医療介入を必要とするグループとして見られるべきです。

第二に、新しいシステムにより医療計画が改善され、診断と治療の公平性が高まります。これまで、多くの医療保険や健康保険は「合併症のある肥満者」のみを対象としていました。新しいシステムは、臨床的肥満の前段階におけるリスクの制御可能性と臨床的肥満の医学的特性に重点を置き、臨床介入の緊急性を高めています。まだ合併症は発症していないが臓器機能に影響が出ている肥満者も、タイムリーな医療介入を受けられるようにします。

さらに、この新しいシステムは、痩せていることが美しいという社会的な誤解を軽減します。新しい肥満診断階層化システムにより、体重よりも健康の方が重要であることが一般の人々に認識されるようになりました。少し太り気味だが健康な人の多くは、もはや「病人」というレッテルを貼られることはなくなり、「肥満＝不健康」という一方的な認識が修正されるだろう。

したがって、最新の肥満の定義と診断・治療システムは、一般の人々、肥満者、医療専門家、政策立案者の間でよくある誤解や偏見を正し、誤った意思決定を効果的に回避することができます。

新しいシステム、新しい課題

新しい分類システムが広く採用されるためには、高速で、安価で、信頼性が高くなければなりません。しかし、現時点ではいくつかの困難があります。新しいシステムでは、BMI と他の方法を組み合わせます。たとえば、体脂肪率は、男性の場合は体脂肪が 25% を超える場合、女性の場合は 30% ～ 38% を超える場合に一般的に過剰とみなされます。しかし、体脂肪を直接測定するのは複雑で費用もかかります。研究者らは、代わりにウエスト周囲径、ウエストヒップ比、ウエスト身長比などの他の健康指標の使用を提案しているが、これらは明らかにBMIを測定するよりも面倒である。

特に私の国では、この枠組みの実施にも多くの課題が存在します。

西安交通大学医学部副学部長兼国際保健研究所所長の王有発教授は筆者にこう語った。「ランセット委員会による肥満の定義と分類は、肥満の段階的管理と正確な介入の実現に役立つだろう。しかし、わが国の肥満者に対する実践は大きな困難に直面すると予想される。肥満の定義基準の更新によってもたらされた課題に対処するために、より具体的な肥満政策と公衆衛生プロジェクトを早急に策定し、社会的支援システムを確立する必要がある。」

まず、我が国において体脂肪組成分析法を普及させることは容易ではありません。王有発氏は、体脂肪診断用の高精度機器のコストが比較的高く、わが国の主要な医療機関では技術的支援と専門的訓練が不足していると指摘した。さらに、この点に関する政策は比較的遅れており、これらの方法はまだ国家の健康診断および医療保険償還制度に組み込まれていません。

医学的診断方法に関しては、臨床的肥満と前臨床的肥満を区別するための正確で使いやすいバイオマーカーが現在不足しています。 「この段階では、研修医にウエスト周囲径を自分で測定することを推奨しています。ウエスト周囲径は腹部の脂肪の蓄積を反映するのに役立ちます。腹部の脂肪を評価する手段として、一次病院、二次病院、三次病院がそれぞれウエスト周囲径、肝臓超音波、体組成分析装置を使用するという段階的な診断と治療計画を実施できます。」北京大学人民病院内分泌科主任医師の羅英英氏はこう語った。

「ウエスト周囲径の増加は、多くの場合、内臓脂肪、特に腹部肥満、つまり中心性肥満の蓄積を反映しています。体脂肪率とウエスト周囲径が同程度の場合、中国人の内臓脂肪の蓄積は白人よりも顕著です。私の国では、ウエスト周囲径が90cm以上の成人男性とウエスト周囲径が85cm以上の成人女性は中心性肥満と判断できます。」西安交通大学グローバルヘルス研究所の孫暁民准教授はこう語った。

現在、わが国の成人の半数は太りすぎまたは肥満であり、そのうち 34.3% が太りすぎ、16.4% が肥満です。 2030年までに、中国における成人、学齢児童および青少年、就学前児童の過体重および肥満の割合は、それぞれ65.3%、31.8%、15.6%に達すると予測されています。対象者は7億8,995万人、5,892万人、1,819万人に上る可能性がある。 2030年までに、過体重や肥満に起因する医療費は4,180億人民元に達し、全国の医療費総額の約22％を占める可能性があります。

2024年、国家衛生委員会の体重管理ガイドラインは、成人の体重管理の標準プロセスを提案しました（下図参照）。これは、ランセット委員会が提案した最新の臨床肥満診断フレームワークと基本的に一致しています。

出典：国家衛生委員会の体重管理ガイドライン（2024年版）

肥満研究に関して言えば、我が国の現在の肥満予防・管理ガイドラインの多くは主に国際的なデータに基づいており、国内の研究支援が不足しています。したがって、成人および未成年者の肥満管理を最適化するには、より広範囲にわたる長期研究が緊急に必要です。

「わが国には『前臨床肥満』段階の人が大勢います。彼らが『臨床肥満』に進行するのをどう防ぎ、具体的にどのような介入策を講じるべきでしょうか。現時点では、地域的な科学的証拠は十分ではありません」と西安交通大学グローバル健康研究所の劉欣教授は筆者に語った。

「これまでの研究証拠のほとんどは、その設計当初は肥満の段階を厳密に区別していませんでした。次に、肥満の予防と管理のためのより局所的な解決策を見つけるために、適切に設計された前向きコホート研究と、よりターゲットを絞ったランダム化比較試験が必要です。」

肥満に関する今後の臨床研究でどのような調整が必要かについて、広東医科大学付属病院内分泌科主任医師の楊菊紅氏は、新しいシステムの概念に従って段階的な分析を実施し、さまざまな集団のリスクと利益の比率を明らかにすることができると示唆した。肥満の進行/改善の長期追跡を強化する。メタボロミクス、ゲノミクス、その他のツールを使用して、さまざまな段階の分子メカニズムの違いを調査します。ランダム化比較試験の限界を補うために、実際の研究を通じて臨床現場における段階的管理の効果を観察します。

さらに、ランセットの報告書では、肥満の病態生理学的メカニズムはまだ完全には解明されておらず、脂肪組織が具体的にどのようにして全身疾患（心血管疾患や神経変性疾患など）を引き起こすのかについては、さらなる研究が必要であると強調されています。また、現在の肥満治療は主に生活習慣介入、薬物療法、手術ですが、薬物療法の長期安全性や手術による代謝への長期的影響をさらに明らかにする必要があります。

謝辞

本稿の執筆にあたりご指導をいただいた、ランセット糖尿病・内分泌委員会委員であり、華中科技大学同済医学院公衆衛生学院教授のパン・アン教授に感謝申し上げます。

参考文献

[1] 臨床的肥満の定義と診断基準。ルビーノ、フランチェスコ 他ランセット糖尿病と内分泌学。 https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(24)00316-4

[2] Pan XF、Wang L、Pan A. 中国における肥満 1. 中国における肥満の疫学と決定要因。ランセット糖尿病内分泌2021; 9:373–392. 翻訳： ...

[3] Zeng Q、Li N、Pan XF、他。中国における肥満 2. 中国における肥満の臨床管理と治療。ランセット糖尿病内分泌2021; 9:393–405.

[4] Wang Y、Zhao L、Gao L、Pan A、Xue H. 中国における肥満3. 中国における肥満の保健政策と公衆衛生への影響。ランセット糖尿病内分泌。 2021年; 9:446-461.中国語版：「中国における肥満の公衆衛生への影響と政策対応への影響」

[5] 肥満の診断と治療のガイドライン2024年版。国家衛生健康委員会事務局。

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