血尿（III）

これは大易小虎の第3077番目の記事です

血尿とは尿の中に血液が混じることです。出血量が多く、肉眼で確認できる場合は肉眼的血尿と呼ばれます。出血量が少ない場合は肉眼では確認できないため、顕微鏡で確認する必要があります。これを顕微鏡的血尿といいます。出血後すぐに排尿すると、尿が鮮やかな赤色になることがあります。出血が排出される前に膀胱内にしばらく留まると、出血が暗褐色になることがあります。出血がひどい場合は、尿の中に血の塊が出ることがあります。

尿検査で、赤血球数が拡大視野あたり3個を超えると、臨床的に血尿と診断されます。血尿は泌尿器系疾患の一般的な症状ですが、泌尿器系以外の特定の疾患によっても血尿が引き起こされることがあります。これまで、赤い尿が必ずしも血尿を意味するわけではないこと、また血尿を引き起こす一般的な泌尿器科疾患と非泌尿器科疾患について説明しました。この記事は血尿シリーズの最終回です。

血尿の診断と治療に関する医師の考え方を解読する

血尿が疑われる患者に遭遇した場合、泌尿器科医は一般的に以下の考え方に従って診断し、治療します。

（１）血尿ですか？ （定性）

（２）尿路のどこに発生するか（部位）

（３）原因は何ですか？ （原因を突き止めます。）

まず、それが真性血尿であるかどうかを判断する必要があります。つまり、偽血尿や特定の原因による赤い尿を除外する必要があります。先ほども述べたように、病院に行って尿を検査し、赤血球が含まれているかどうかを確認してください。拡大視野あたり赤血球数が3個を超えると、臨床的に血尿と診断されます。

第二に、真性血尿を確認した後、血尿の局在診断が必要となる。肉眼的血尿の出現に基づいて判断できます。

（１）初期血尿：排尿初期には尿に血が混じっているだけで、その後尿が徐々に透明になり、出血部位が尿道または膀胱頸部にあることを示します。

（２）末期血尿：排尿終了時に尿中にのみ血液が混じり、出血部位が膀胱三角部にあることを示している。

（３）全血尿：排尿過程全体を通じて排泄された尿に血液が含まれており、出血部位が膀胱頸部より上にあることを示しています。

尿道出血というものもあります。これは排尿動作とは関係なく、尿道から血液が不随意に流れ出たり滴り落ちたりするものです。出血部位は通常、尿道括約筋の下です。

顕微鏡的血尿はあるが肉眼的血尿はない患者の場合、尿検査中に「3カップ尿検査」を実施することができます。いわゆる「3カップ尿検査」とは、外陰部と尿道の外部開口部を洗浄した後、排尿プロセス全体において、最初の10〜20mLの尿を1カップ目に残し、中間の30〜40mLの尿を2カップ目に残し、最後の5〜10mLの尿を3カップ目に残すことを意味します。最初の一杯の尿にのみ血が混じっている場合は、初期血尿です。 2杯目または3杯目にのみ血尿が認められる場合は、末期血尿です。 3 つのカップすべてに血尿がある場合は、完全血尿です。

尿検査は、腎実質から生じる血尿と尿路上皮から生じる血尿を区別するのにも役立ちます。尿沈渣に円柱、特に赤血球円柱が見つかった場合、出血が腎実質から来ていることを示します。より重度のタンパク尿を伴う血尿は、ほとんどの場合、糸球体血尿の兆候です。糸球体疾患によって引き起こされる血尿では、赤血球のほとんどが変形しており、形や大きさが異なります。

最後に、病歴や身体検査と組み合わせて、病気の原因を正確に特定し明らかにするための総合的な分析を行うために、画像検査（B超音波、排泄性尿路造影、CTなど）、細胞診（尿剥離細胞）、内視鏡検査（膀胱鏡検査、尿管鏡検査）、組織生検病理学などの補助検査も必要です。血尿は多くの人間の病気で発生する可能性があり、泌尿器疾患と非泌尿器疾患の 2 つのカテゴリに分けられます。しかし、実際には、血尿の原因を特定することは非常に難しい場合があります。多くの検査を受けても原因を特定できない患者もいます。

血尿の原因が不明な場合はどうすればいいですか？

前述のように、実際の臨床現場では血尿の原因を特定することが非常に困難な場合があります。多くの検査を受けても、最終的に診断がつかない患者もいます。泌尿器科の専門書には、特発性血尿と呼ばれる特別な血尿のカテゴリーがあり、これは明らかな原因のない血尿を意味します。現時点で血尿の原因が特定できない患者に対しては、どうすればよいでしょうか?外来診療では、病歴、身体検査、尿検査や尿路B超音波検査などの定期検査を行った後、さらなる検査の必要がない場合、または患者が侵襲的検査（膀胱鏡検査など）を希望しない場合には、尿検査や尿路B超音波検査による動態観察を綿密にフォローアップすることを勧めており、持続する微量の顕微鏡的血尿についてはあまり心配する必要はありません。ただし、病歴や初回検査で腫瘍などの疑わしい問題が見つかった場合は、適時にフォローアップを行う必要があります。

著者：復旦大学付属上海第五人民病院

王偉副主治医