肺のすりガラス結節の「7年目の痒み」についての思索的な要約（最終回）

これは大易小虎の第3088番目の記事です

空が少し白くなり、谷間で鶏が鳴き、夜が明けました。王小児は皇帝を謝罪の目で見つめ、こう言った。「今夜は大変ご苦労様でした。今後1年間は邪魔をしないことを約束します。」帰るときに、どうしても要約を書かざるを得ないので、訂正してください。

皇帝は不満そうに王小児を見た。「さて、お見送りしましょう。」あなたは結論を述べます。今は全く眠くないです。

王小児は最後の一杯のお茶を飲み干し、静かに言った。「一晩中話し合った結果、私は以下の注意事項を学びました。すべての患者がそれを守ることを願っています！」

1つ

肺のすりガラス結節は、画像上では曇りガラスのようにぼやけて見え、血管や気管支の影が見える病変です。形は丸型または準丸型で、良性または腫瘍性の場合があります。良性腫瘍（ほとんどが感染性）は、一定期間（1～12 か月、またはそれ以上）内に消散、縮小、または消失することがあります。腫瘍性腫瘍は、非典型腺腫性過形成、腺癌（上皮内）、微小浸潤性腺癌、浸潤性腺癌に分類され、一般的に進行性に増殖します。長期的かつ持続的なすりガラス結節は腫瘍性である可能性が高く、肺腺癌の進行が遅いサブタイプであると考えられています。一般的にゆっくりと成長し、東アジア人、非喫煙者、女性、若い患者に多く見られます。原因は依然として不明であり、解明には世界的な取り組みが必要です。一部のすりガラス結節は、TP53 変異、遺伝子コピー数の変化、HLA ヘテロ接合性の喪失などの特定の遺伝子に関連している可能性がある未知の理由で急速に成長する可能性がありますが、特定の分子顕微鏡的イベントについてはほとんどわかっていません。

二

海外のさまざまなガイドライン（NCCN、ACCP、FLEISCHNER）では、肺がんのスクリーニングに焦点を当てており、定期的なCTフォローアップを主な手段として、腫瘍のすりガラス結節の大きさと密度の変化を観察し、腫瘍の発達パターンと悪性度を判断しています。海外では、10 mm 未満、あるいは 20 mm 未満の純粋なすりガラス結節に対しては経過観察が推奨されています。その理由は、腫瘍性の純粋なすりガラス結節のほとんどが上皮内腺癌または微小浸潤腺癌であり、切除後の5年生存率はほぼ100％だからです。しかし、治療法やフォローアップの選択については深く議論されていません。さまざまなガイドラインについて依然として疑問が残ります。管理基準は信頼できるのでしょうか? CT モニタリングは本当に最善の選択肢でしょうか?外科的戦略には管理上の利点がありますか?中国のデータを活用し、中国人向けのガイドラインを発行することが推奨されます。上海肺病院が発行したすりガラス結節腺癌の診断と治療に関するコンセンサスが発表されました。

三つ

中国には大きな地域差があり、実践者の質も大きく異なり、文化的な質も大きく異なります。したがって、患者が CT によるフォローアップを受けることを決定した後は、慎重になりすぎたり、心配しすぎたりしないように注意する必要があります。あまり心配しすぎたり、物事を放っておいたりしてはいけません。間違いを最小限に抑えるためには、同じ三次医療機関で同じ CT 装置を使用して検査を行い、経験豊富な同じ医師に術前と術後の画像を比較してもらい、すりガラス結節の変化を注意深く観察してもらうのが最善です。誤診を避けるために、レポートの記述をそのまま信じないでください。追跡調査中に、腫瘍は著しく拡大し、密度が増したため、胸部外科でのさらなる相談が推奨されました。フォローアップCTから蓄積された放射線は人体に有害です。肺がん検診を受ける患者 2,500 人につき 1 人が、CT 撮影による放射線によるがんで死亡します。

4つ

肺のすりガラス結節に対して手術を選択するかどうかは、結節の病理学的段階によって決まります。上海肺病院の専門家のコンセンサスを例にとると、微小浸潤腺癌と浸潤腺癌には外科的治療が推奨されます。腺癌 in situ が以下の 3 つの条件を満たす場合、手術を行うことができます。結節が 8 mm より大きいこと、患者が大きな心理的プレッシャーを受けていること、患者が手術を受ける意思があること。非典型腺腫性過形成の場合、定期的なフォローアップCTが推奨されます。

五

肺のすりガラス結節の良性か悪性か、また病理学的段階を画像特性に基づいて判断することは非常に重要です。患者が外科手術の選択肢や定期的な CT フォローアップを合理的かつ有益に適切に選択するには、次の 3 つの点にかかっています。まず、良性結節と悪性結節の画像特性、腫瘍転移の法則と論争を十分に理解すること。第二に、科学的不確実性の意味を十分に理解し、さまざまなガイドラインや文献を批判的に研究し、科学的不確実性を受け入れることを学ぶ。最後に、中国の既存の医療人道環境を十分に認識し、他者の視点から考え、医師と患者の調和を実現します。

六

患者が手術を受けることを決定した場合、手術方法には、単孔胸腔鏡による低侵襲手術による肺葉切除、肺葉下切除（楔状切除、部分切除）が含まれます。現在、胸部外科業界では、上皮内腺癌および微小浸潤腺癌に対して亜葉切除術を行うことができ、リンパ節を切除する必要はありません。浸潤性腺癌の特定の症例（主に付着性増殖、純粋なすりガラス結節、固形成分50％未満、低浸潤性）では、肺葉切除を行わないことを検討できるが、系統的リンパ節サンプリングは行うことができる。浸潤性腺癌（固形成分が50%以上、増殖速度が速く、画像所見で明らかな悪性所見）の場合は、肺葉切除と系統的リンパ節郭清を行うことが推奨されます。

セブン

患者が高齢で、複数の基礎疾患を抱えており、手術を望まない場合、腫瘍性すりガラス結節に対する代替選択肢として、定位放射線治療と高周波アブレーションが検討されることがあります。局所制御の点では、定位放射線治療は高周波アブレーションよりも優れているようです。具体的な治療法の比較においては、より多くの臨床研究データによる裏付けが必要です。どちらも手術が受けられない患者に対する代替選択肢として挙げられていますが、手術が受けられる患者に対する代替選択肢とは必ずしも言えません。治療選択肢の長期的な影響、副作用、合併症については、さらに議論し、観察する必要がある。現在、腫瘍性すりガラス結節に対する標準的な治療法は依然として手術であり、代替治療法では手術に劣らない短期的な成果を実証しようと試みられています。

八

患者は手術と経過観察のどちらにするか決めるのが難しい場合や、肺に長期間残存するすりガラス結節がある場合: 患者が若く、結節が肺の端にある場合は、病理の悪化を避けるために外科的切除が望ましい場合があります。患者が高齢で、結節が肺の中心に位置している場合は、外科手術以外の代替治療法や経過観察が好まれる場合があります。術後のフォローアップには、2 年間は 6 か月ごとに、その後は 1 年に 1 回の CT スキャンが含まれます。上皮内腺癌および微小浸潤腺癌の術後経過観察では、術後3～5年以内は再発のモニタリングは必要なく、適切な低強度モニタリングとCTスキャンの再検査を実施できます。

九

多発性すりガラス結節が複数の原発性病変であるか転移性病変であるかを判断するには、病理組織学的サブタイプ、ドライバー変異、ゲノムマップに基づくさらなる診断戦略が必要であり、外科的切除にはさらに包括的な検討が必要です。気道内転移は、癌細胞が基底膜から剥離し、気道を通って広がり、その後、原発部位から離れた肺胞中隔に沿って再付着して増殖するときに発生します。気道内への拡散および転移の具体的なメカニズムは不明ですが、原発性肺腺癌、特に浸潤性粘液性、乳頭状、および微小乳頭状のタイプの患者によく見られます。複数のすりガラス結節がある場合、腫瘍の大きさ、位置、CT 画像の特徴、患者の心肺機能、パフォーマンス ステータスに基づいて、手術戦略を総合的に評価する必要があります。肺実質の機能は可能な限り温存し、不必要なリンパ節郭清は避けるべきである。転移性多発性すりガラス結節の予後は不良であり、生存期間は原発巣が複数ある患者よりも短くなります。

皇帝はこれを聞いて思わず手を叩きました。

Xiao Erさん、あなたの要約能力は本当に素晴らしいですね。あなたは私が言ったことを要約しただけでなく、私たちの以前の会話の経験も要約してくれました。医療を科学的な態度でとらえ、医師と患者の共同意思決定を患者の視点から見ていただきたいと心から願っております。私たち医師と患者は協力し、自由に話し合い、共に進歩することができます！

王小児は急いで言った。

ありがとうございます。一晩中邪魔をして眠りを妨げてしまいました。この度は誠に申し訳ございません。私が先に行くので、あなたは少し休んでください！ 1年後にお会いしましょう！

遠ざかる給仕の背中と朝日を眺めていると、皇帝は眠気も吹き飛んでしまった。谷の自然を抱きしめ、朝日の空気を吸いに行き、皇帝が立ち上がってドアから出て行くと、そこは緑の世界でした...すりガラスの結節の「7年間のかゆみ」は消えましたが、「転送の道」の考えさせられる要約は依然として世界に響き渡り、多くのすりガラスの結節に影響を与えています！

著者: 上海肺病院胸部外科

趙暁剛副主治医