定期的に検査と治療を受けていた慢性B型肝炎患者が、突然進行した肝臓がんを発症したのはなぜでしょうか？

これは大易小虎の第3184番目の記事です

原発性肝がんは、主に肝臓が比較的静かな臓器であるため、「がんの王様」と呼ばれています。肝臓に活動性病変がある場合、不快感がない場合があります。患者が体調不良を感じて治療を受ける頃には、腫瘍はすでに末期であったり、大きくなったり、血管を侵したり、遠隔部位に転移したりしていることが多く、治療に最適な時期を逃してしまいます。さらに、肝臓がんの80％以上は肝硬変を原因として発生します。肝臓がんが発見された時点では、患者の肝機能はすでに比較的低下しており、患者は治療に耐えられず、死亡率が高くなります。

最近、当科に入院した進行性肝臓がんの患者が、ファング医師に深い印象を残した。

それはごく普通の日でした。ファン医師は通常通り外来診療に当たっており、ダ・リーという名の41歳の男性患者を診察した。患者は少し不安そうに見え、リストの束を持ってファング医師に見せました。

「先生、トランスアミナーゼ値を調べてもらえますか？ 体内のウイルスは薬剤耐性があるのでしょうか？ 前回ウイルスを検査したときは100以下でしたが、今回は175でした。肝機能が低下したのは薬剤耐性によるものでしょうか？」

ファング医師は患者の最近の臨床検査結果を注意深く調べた。実際、患者の肝機能トランスアミナーゼは過去 3 か月間で上昇し続けており、最新の追跡検査ではビリルビンの大幅な増加も示されました。腹部B超音波検査では、肝臓の明斑のびまん的な肥厚と増強が認められました。

ファン医師は自身の経験に基づき、この患者の肝機能異常は薬剤耐性によるものではないと感じました。

彼女は患者に、最近お酒を飲んだかどうか、肝臓に悪影響を与えると疑われる薬（健康食品や外用薬を含む）を服用したかどうか、風邪や下痢を患っているかどうかなどを注意深く尋ねました。患者たちは首を横に振って、一人ずつ否定しました。

ファン医師もまた困惑していた。なぜ抗ウイルス治療を受けているのに患者の肝機能がどんどん悪化していくのか？彼女は、患者が最近、他の肝炎ウイルス感染症を発症したか、または自己免疫性肝障害など、肝臓障害の他の原因が考えられたのではないかと考えました。

肝機能が明らかに異常であったため、ファン医師は患者を入院させました。

ファン医師は外来診療を終えた後、担当医に具体的に指示を出し、患者の状態に注意を払うよう依頼した。

月曜日の朝、ファン医師が回診を行い、患者の検査結果がすべて出ました。 B超音波検査では肝臓に占拠性病変が認められ、原発性肝癌が疑われました。最も一般的な肝臓がんの腫瘍マーカーであるアルファフェトプロテインは正常でしたが、別の肝臓がんの腫瘍マーカーである異常なプロトロンビンが10,000を超えて大幅に上昇していました。

ファング医師は、患者の肝機能異常が悪化し続けている理由を理解しました。肝臓に腫瘍があったのです。ファン医師は患者の最近の臨床検査結果を再度注意深く検討し、アルファフェトプロテインのレベルは常に正常であったことを発見した。 3か月前に別の病院で行った超音波検査では、肝臓に拡散した光点が見られ、エコーは厚くなり、強調され、結節状の感触がありました。

ファン医師は、患者が病変の性質、病変の範囲、血管浸潤や遠隔転移の有無などをさらに理解できるように、主治医に強化CTスキャンを申請するよう依頼しました。

2日後にCTスキャンの結果が出てきて、原発性肝臓がんの診断が明らかになりました。肝臓の右葉のほぼ全体に影響が及び、右肝静脈と中肝静脈にはすでに癌血栓が存在していました。その後、患者は肺と頭部のCTスキャンを受けた。幸いなことに、肺と頭部に転移性癌は見つかりませんでした。

患者が困惑しただけでなく、ファン医師も考えていました。患者の服薬遵守は非常に良好で、薬を時間通りに服用し、定期的に検査も受けていたのに、なぜ肝臓がんが早期に発見されなかったのだろうか？

ファン医師は患者のこれまでの医療経験を要約し、次のような特徴があると述べました。

1. 患者は定期的に経過観察検査を受けていたが、通常はB型肝炎ウイルスのDNA複製をチェックしており、高感度検出法は使用していなかった。既存のB型肝炎ウイルスの定量検出法には、一般的な方法と高感度な方法があります。一般的な方法の検出下限値は100 IU/L（100 IU/L未満では検出できません）ですが、高感度法の検出下限値は10または20 IU/L（10または20 IU/L未満では検出できません）です。一般的な方法は安価（110元/回）ですが、高感度方法は高価（500元/回）です。患者によっては抗ウイルス治療に完全に反応しないこともあり、ウイルスが低レベルの複製状態のままとなり、通常の方法では検出できない場合があります。しかし、高感度の方法では依然として検出可能です。外来医師は患者の費用を節約するために、定期検査のみを処方することがよくあります。

2. 患者のこれまでの半年ごとのフォローアップ検査はすべて腹部カラードップラー超音波検査で実施されました。カラードップラー超音波検査で肝臓に肥厚、増強、結節を伴う拡散光点が認められたため、それ以上の増強CT検査や増強MRI検査は実施されませんでした。腹部B超音波検査は便利で経済的ですが、肝臓がんの検出感度は100％ではありません。また、オペレーターのレベルによって制限されるため、偽陰性の結果となる可能性があります。たとえば、ファング医師の友人の父親は、B型肝炎とアルコール性肝硬変を患っていました。一次病院でのB超音波検査では肝硬変のみが示されました。患者のアルファフェトプロテインも正常でしたが、肝臓の生化学的指標であるアルカリホスファターゼとγ-グルタミルトランスペプチダーゼ（これら2つの酵素のアイソザイムも肝臓がんのマーカーです）は有意に上昇していました。そこで、彼は三次医療機関でCT検査を受けるよう勧められ、すでに巨大な肝臓がんと肝内血管転移を発症していることが判明した。肝臓移植の適応さえも失われていた。お気の毒に！

3. 患者のこれまでの定期検査では、肝臓がんの指標をスクリーニングするために常にアルファフェトプロテインが使用されており、他の腫瘍マーカーはチェックされていませんでした。 AFP は原発性肝癌の最も一般的に使用されるマーカーであり、感度は 60 ～ 70% です。しかし、肝臓がん患者の約30～40％は依然としてAFPが陰性です。

上記の問題に対応して、ファン医師は慢性 B 型肝炎患者に対し、短期外来フォローアップ中に以下の点に注意するよう推奨しています。

1. 経済的な問題がない場合は、低ウイルス血症の存在を迅速に検出し、抗ウイルス治療計画を適時に調整するために、高感度のウイルス学的検出方法を選択することをお勧めします。現在、国際ガイドラインでは抗ウイルス治療検査の下限値は10 IU/Lまたは20 IU/Lと推奨されています。多くの臨床研究により、ウイルスの複製レベルが低い場合でも、肝臓の炎症や線維症が進行し続け、肝硬変や癌につながる可能性があることが確認されています。ウイルスを最大限に抑制することによってのみ、病気の進行を防ぎ、予後不良のリスクを減らし、患者の生活の質を向上させ、患者の生存期間を延ばすことができます。

2. 以下の高リスクグループは、6 か月ごとに造影 CT または造影 MRI 検査を受けることが推奨されます：B 超音波検査で肝結節が認められる患者、肝臓がんの家族歴がある患者、肝機能トランスアミナーゼの持続的な異常がある患者、アルコール依存症、糖尿病、肥満などの代謝障害がある患者、およびトリプルポジティブウイルスの複製がまだ活発な 30 歳以上の患者。肝臓がんを早期に発見し、効果的な治療のための時間を確保できるようにします。

3. 腫瘍マーカーのモニタリング：αフェトプロテインに加え、異常プロトロンビン、糖鎖抗原Ca199などの検査が推奨されます。糖鎖抗原Ca199は、原発性肝癌のうち胆管癌の発見に意義があります（胆管癌は原発性肝癌の約5％を占め、残りの95％は原発性肝細胞癌です）。これらの指標をアルファフェトプロテインと組み合わせると、早期肝臓がんの検出率が 90% 以上に高まります。ただし、異常プロトロンビンや糖鎖抗原Ca199はすべての病院で検査できるわけではないので、肝がんの高リスク因子を持つ患者は、少なくとも年に1回は大きな病院で再検査を受け、上記の指標を検査することをお勧めします。

4. 上記の肝癌の高リスク群に対しては、条件が許せば、可能な限りインターフェロンを単独または治療と併用して、肝癌のリスクを低減する。特に一部の恵まれたグループでは、表面抗原の陰性化を達成し、臨床治癒を得て、予後不良のリスクを減らすよう努めます。

ファング医師は皆にこう注意を促します。原発性肝がんは「がんの王様」と呼ばれていますが、早期に発見、診断、治療できれば予後はより良くなります。

著者: 王芳、深圳第三人民病院肝臓病科 II 科