「植物人間」の覚醒治療の謎を解明

著者: 徐龍、首都医科大学北京天壇病院副主任医師

査読者: 首都医科大学北京天壇病院主任医師、何江紅

毎年、この世界では何千人もの人々がさまざまな不幸な事故や病気により昏睡状態に陥り、「植物人間」になってしまいます。多くの人が「植物人間」の覚醒治療に興味を持ち、植物人間に対する覚醒治療は非常に神秘的だと感じています。今日は、「植物人間」の謎とその覚醒治療法について詳しく見ていきましょう。

1. 「植物状態」とは何ですか? 「意識障害」とは何ですか？

国内外の医学界では、1970年代初頭から、患者がさまざまな原因で昏睡状態に陥り、その状態が1か月以上続く場合を「持続性植物状態」（PVS）と定義していました。通常、頭蓋脳外傷、脳出血、または溺水、梗塞、窒息、脳虚血および低酸素症、神経変性変化などの他の原因によります。重度の頭部外傷が最も一般的な原因です。その後、脳機能検査技術の進歩により、「植物人間」の脳機能活動は「停滞」していないことが発見されました。神経画像診断や電気生理学などの高度な検査技術により、脳の活動を発見し、適切な介入治療措置を通じて「覚醒」を達成できる可能性がある。そのため、近年では「植物状態」という用語を徐々に廃止し、「意識障害」（DOC）に置き換えるようになりました。 4週間以上昏睡状態にある人は慢性意識障害と呼ばれます。意識障害のある患者は、外界や家族と効果的かつ機能的なコミュニケーションをとることができません。食べ物を飲み込んだり、眠ったり、目覚めたりすることはできますが、昼と夜の区別はできません。目は動くかもしれませんが、手足の動きを独立して制御することはできません。自分自身をケアする能力は完全に失われますが、代謝や成長、発達などの基本的な身体の生存機能は保持されます。

図1 著作権画像、転載禁止

2. 医師は意識障害のある患者の覚醒を判断できますか?

意識障害のある患者の脳機能の評価は、依然として医療界を悩ませる難しい問題です。現在、意識障害患者の脳機能レベルを総合的に判定するためには、臨床評価、画像評価、電気生理学的評価を組み合わせて行うのが一般的です。客観的に言えば、一方では、この分野はまだ徹底的な研究が行われている一方、他方では、専門的な機能検査機器のテストと評価を通じて、専門の病院と医療スタッフがより正確な評価結果を得ることが必要です。しかし、患者の家族がよく尋ねる最終的な質問は、「患者は目を覚ますことができるでしょうか？」です。残念ながら、意識障害のある患者が目覚めるかどうかを正確に予測できる臨床指標は現在のところ存在しません。より現実的なアプローチは、適切な臨床評価、神経画像診断、電気生理学的評価を実施し、医師自身の経験を組み合わせて、意識障害のある患者に適切な覚醒治療計画を提供し、最良の治療効果を達成することです。

患者が脳損傷を負ってから 1 か月以内は、医師は患者が目覚めることができるかどうかの脳機能に関する判断を下さないように努めるべきであることを、皆に思い出させる必要があります。なぜなら、この期間中、多くの患者が集中治療室で治療を受けているか、集中治療後の移行期にあり、肺炎などの合併症が多く、機能検査の結果や判定に影響を与えるからです。

3. 意識障害のある患者は救命できるのか？

「意識障害のある患者は救えるのか？」答えはもちろんイエスです。 「植物状態」という名称を「意識障害」に変更することは、ある意味、医師、患者、そしてその家族の自信を高めることになるだろう。過去 20 年間にわたり、研究者らは、「植物状態」にあるように見える患者の中には、特定の条件下および特定の刺激検出方法により、眼による視覚追跡、手足の到達反応など、特定の「覚醒反応」を示す患者がいることを突き止めました。このような患者は最小意識状態 (MCS) にあると定義されます。より重篤な状態にある植物状態の患者と比較すると、最小意識状態の患者は覚醒する確率が高く、覚醒を促すためのさまざまな措置を積極的に講じる価値があることが、ますます多くの研究で明らかになってきている。

4. 意識障害のある患者を「覚醒」させるための治療法は何ですか？

客観的に言えば、意識障害に対するいわゆる「効果的な」単一の「覚醒促進治療」は現在のところ存在しない。しかし、意識障害を持つ多数の患者を治療する必要性から、臨床医は意識障害を持つ患者を治療するための研究と試みを行ってきました。現在、主な治療法としては、薬物補助療法（アマンタジン、ドーパミン、ゾルピデムなど）、高圧酸素療法、神経調節療法などがあります。その中で、非侵襲性神経調節療法（非外科的）と侵襲性神経調節療法（外科的）を含む神経調節療法は、ますます重要な役割を果たしています。非侵襲性神経調節治療には主に、経頭蓋磁気刺激、経頭蓋電気刺激、末梢神経電気刺激などが含まれます。侵襲的神経調節治療には主に、脳深部刺激療法、脊髄刺激療法、迷走神経刺激療法、その他の手術が含まれます。意識障害のある患者は、専門の医療機関による個別の評価を受け、適切な覚醒治療計画を採用する必要があることに留意する必要があります。一般的に、神経調節手術は従来の治療の補足として使用され、患者にはまず従来のリハビリテーションと非侵襲性神経調節治療を受けることが推奨されます。従来の包括的リハビリテーション治療後に意識レベルが停滞し、それ以上の改善が見られなくなった場合には、神経調節手術を選択することができます。適切な覚醒神経調節手術法を選択するには、手術前に慎重な個別評価が必要です。

5. 意識障害のある患者はどこで治療を受けるべきですか?

意識障害のある患者の家族はよくこう言います。「先生、私たちの患者はひどい昏睡状態なので、集中治療室（ICU）から出させるわけにはいきません。」実際、この考えは間違っています。意識障害のある患者が集中治療室で常時治療する必要があるかどうかは、患者の個々の状況に基づいて評価されなければなりません。患者が生命を脅かす合併症を抱えている場合、または人工呼吸器などの ICU 救助機器のサポートが必要な場合は、ICU での治療が必要となります。しかし、患者がもはや生命の危険にさらされておらず、慢性的な意識障害を患っているだけであれば、現時点で治療のために患者を集中治療室に留め続けることは適切ではないだろう。なぜなら、この期間中に必要なのは、高圧酸素療法、リハビリテーション、非侵襲性神経調節などの措置を含む、脳機能の総合的なリハビリテーション治療だからです。治療費が高額であることや、ICU 病棟での交差感染のリスクが極めて高いことはもちろん、ICU 病棟でこれらの治療を行うことには多くの不便があります。私たちの見解は、意識障害のある患者に対する包括的な覚醒治療は、段階的な治療計画を達成することを目標とし、異なる病棟または医療ユニットで異なる段階で実施されるべきであるということです。簡単に言えば、生命が危険にさらされている場合、患者はICUに入院する必要があります。症状が改善し、リハビリテーション治療が必要になった場合は、速やかに一般リハビリテーション病棟またはリハビリテーション病院へ転院する必要があります。神経調節手術が必要で、従​​来のリハビリテーション治療に十分な反応を示さない患者は、手術の条件が整ったより高度な病院または外科病棟に転院することができます。覚醒治療が成功した後、患者は自身の状況に応じて自宅で目標機能リハビリテーションを継続することができます。

6. 意識障害のある患者はどうすれば最良の治療結果を得ることができるのでしょうか?

以上をまとめると、「植物人間」の覚醒療法は不思議なものではありません。しかし、それぞれの「植物人間」の状況は異なります。意識障害の治療は、複数の分野が関与する体系的なプロジェクトであるだけでなく、適切な治療計画を策定するために、臨床評価、神経画像検査、電気生理学的検査結果に基づいた個別評価も必要です。また、意識障害は最も深刻な脳機能障害であるため、水頭症、発作性交感神経過興奮、てんかん、栄養失調、肺感染症などの非常に重篤な合併症を伴う可能性があることにも留意する必要があります。適切に制御されていない合併症は、最終的な治療効果に影響を与えます。意識障害患者の治療は、明らかな「バレル効果」を伴う包括的かつ体系的な治療であると言えます。欠点があると、最終的な効果が不十分なものになります。このシステムエンジニアリングのあらゆる側面を最大限活用し、細部に注意を払うことによってのみ、最良の治療結果を達成することができます。

図2 著作権画像、転載禁止