「二重抗体」が外科手術と出会うとき

これは大易小虎の第4804番目の記事です

急性心筋梗塞のため6か月前に経皮的冠動脈ステント留置術（PCI）を受けたばかりの患者が、脚の骨折のため手術が必要になりました。しかし、患者は抗血栓薬を服用しており、外科医は手術の1週間前に抗血栓薬のアスピリンとクロピドグレルの服用を中止するよう勧めた。家族はこのことをとても心配しています。患者は半年前にPCI手術を受けたばかりです。手術後、心臓専門医は患者に対し、抗血栓薬の服用を勝手にやめないようにと繰り返し警告した。今薬の服用をやめたら、心臓病が再発するでしょうか？しかし、薬の服用を中止しないと、手術中に大量出血が起こるのでしょうか?家族は本当にジレンマに陥っています。

PCIは現在、冠状動脈疾患の治療における重要な手段であり、世界中で毎年100万人以上の患者がこの手術を受けています。しかし、冠動脈ステントは冠動脈閉塞の問題を解決する一方で、新たな問題を引き起こす可能性もあります。 PCI 後の患者の中には、ステント血栓症を発症し、冠動脈再梗塞を引き起こす人もいますが、その発生率は 0.5% ～ 3% です。冠動脈の再閉塞は突然起こることが多く、側副血行路を開く時間がないため、患者の心筋梗塞や突然死の発生率は45％～75％です。 PCI 後のステント血栓症は、臨床現場では無視できない深刻な問題です。ステント血栓症はなぜ起こるのでしょうか?

介入処置自体が、冠動脈の局所的な損傷、動脈硬化性プラークの破裂、血管内膜や中膜の損傷、内皮下組織の露出、血小板の活性化、血栓症を引き起こす可能性があります。異物としてのステントも血小板の付着と活性化を引き起こす可能性があります。金属ステント表面の陽イオンは電荷作用により血小板の活性化と血液凝固を促進し、血栓症を引き起こします。

ステント内の血栓症を軽減するために多くの方法が検討されてきました。冠動脈ステントは、ベアメタルステントから薬剤コーティングステントへと進化してきましたが、薬剤コーティングステントは内皮損傷の治癒を遅らせ、内皮細胞の被覆が不完全になる可能性があり、1年以上経過してもステント内で血栓が形成される可能性があります。 PCI 後に 2 種類の抗血小板薬を服用すると、ステント血栓症の発生率を大幅に減らすことができます。抗血小板療法の早期中断は、ステント留置後の血栓症再発の一般的な原因です。

手術後は抗血小板薬を標準化された方法で服用することが非常に重要です。現在、最も一般的に使用されている抗血小板治療レジメンは、二重抗血小板療法、つまりアスピリンとクロピドグレルまたはチカグレロルの併用です。ベアメタルステントの治療期間は1か月、薬剤コーティングステントの治療期間は6～12か月かかります。患者が抗血栓薬を服用中に外科手術が必要になった場合はどうなりますか?

実際、このような状況は臨床現場でよく遭遇します。統計によると、患者の最大 20% が PCI 後 2 年以内に非心臓手術を受けており、そのうち 3.5% ～ 7.5% の手術が PCI 後 6 か月以内に実施されています。 PCI 後の周術期に抗血小板療法を中断すると、冠動脈ステント内に血栓症が生じ、心筋梗塞を引き起こす可能性があります。抗血小板療法を継続すると、手術時の出血のリスクが高まります。したがって、どちらのリスクが高いかを判断し、抗血栓治療を中止するか、手術を延期するかを慎重に検討する必要があります。

抗血栓治療を受けており、選択的手術が必要な患者の場合、手術を可能な限り延期することが推奨されます。患者がバルーン血管形成術を受けると仮定すると、選択的手術は手術後 2 週間まで延期できます。ベアメタルステント PCI を実施する場合は、手術後 4 ～ 6 週間まで延期できます。薬剤溶出ステントを使用する場合は、可能な限り 6 ～ 12 か月延期する必要があります。

しかし、腫瘍手術など手術時間が限られている緊急手術や、頭蓋内出血などの緊急手術の場合は、手術による出血のリスクとステント血栓症のリスクに基づいて異なる戦略を採用する必要があります。一般的に、出血リスクの高い外科手術の場合でも、アスピリンは可能な限り保持する必要があります。クロピドグレルと併用する場合は、手術の 5 日前に使用を中止する必要があります。プラスグレルと併用する場合は、手術の 7 日前に使用を中止する必要があります。チカグレロルと併用する場合は、手術の 48 ～ 72 時間前に中止するだけで済みます。二重抗血栓療法は手術後 24 時間以内に再開する必要があります。アスピリンの服用中止は、重篤な心臓合併症のリスクよりも出血のリスクが高すぎる場合にのみ検討する必要があります。手術時の出血リスクが高く、投薬を中止するとステント血栓症のリスクも高い患者は、ブリッジング療法も検討できます。ブリッジング療法とは、元々の長時間作用型抗血栓薬の服用を中止し、手術の数時間前までエプチフィバタイドやチロフィバンなどの短時間作用型抗血栓薬に切り替えることです。手術後はできるだけ早く抗血栓治療を再開し、抗血栓治療を行わない期間をできるだけ短くする必要があります。

要約すると、経口二重抗体薬は PCI 後の患者の治療において非常に重要な役割を果たします。これらの患者が非心臓手術を受ける必要がある場合、術中の出血は増加する可能性がありますが、死亡率は増加しません。周術期に抗血小板薬を早期に中止すると血栓症のリスクが高まり、致命的な合併症を引き起こす可能性があります。したがって、術中出血のリスクが極めて高くない限り、PCI 後の患者は、周術期の抗血小板療法としてアスピリンを単独療法として継続して使用する必要があります。

同様の問題に遭遇した場合は、心臓専門医や麻酔科医などの専門医に相談し、外科医と協力して患者の血栓症や出血のリスクを評価し、最適な治療計画を立て、勝手に薬を中止しないようにする必要があります。例えば、冒頭のケースでは、下肢骨折手術は出血のリスクが高い手術ではありませんが、PCI手術後6か月以内はステント血栓症のリスクが高いため、抗血栓治療を中止することはできず、少なくともアスピリンは中止できません。

著者：上海交通大学医学部付属松江病院

救急・集中治療科 ハン・ダン ワン・シュエミン