高尿酸血症/痛風の診断と治療経路

1. 高尿酸血症の診断：

1: 空腹時血中尿酸値が2日間とも420umol/Lを超える。成人、男女ともに。

2: 分類: 痛風の若年患者や家族歴のある患者は、24時間尿酸排泄量（UUE）と腎尿酸排泄量（FEUA）に基づいて診断することが推奨されます。

（１）腎排泄不良型：24時間尿酸排泄量（UUE）が600mg/日（1.73m2）以下であり、腎尿酸排泄率（FEUA）が5.5％未満である。

（２）腎負荷型：24時間尿酸排泄量（UUE）が600mg/日（1.73m2）/日を超え、腎尿酸排泄率（FEUA）が5.5％以上である。

（３）混合型：24時間尿中尿酸排泄量（UUE）が600mg/l（1.73m2）を超える。腎尿酸排泄率（FEUA）は5.5%未満です。

（4）その他の型：24時間尿中尿酸排泄量（UUE）が600mg/日（1.73m2）以下腎尿酸排泄率（FEUA）は5.5%以上です。

3：低プリン食では、より正確な分類のために、24時間尿中尿酸排泄量と腎尿酸排泄率の2つの指標を使用することが推奨されます。

痛風の診断:

2015年米国リウマチ学会（ACR）/欧州リウマチ学会（EULAR）痛風分類基準

1潜在性痛風：

無症候性の高尿酸血症の患者では、関節超音波、二重エネルギー CT、または X 線検査により、尿酸結晶の沈着または痛風結節のびらんが明らかになることがあります。

2. 難治性痛風：

次の 3 つの状態のいずれかを指します。

（１）従来の尿酸降下薬を単独または併用して十分な治療期間にわたって適切に使用した後、血清尿酸値は360μmol/L以上を維持します。

（２）標準化された治療を受けているにもかかわらず、痛風発作が依然として年間２回以上起こる。

（３）多発性または進行性の痛風結節の存在。

3 新しい痛風分類基準:

（１）必要条件：関節の腫れ、痛み、圧痛が少なくとも１回発生すること。

（２）十分な条件：関節または滑液中に尿酸結晶または痛風結節が見つかる。

（３）この十分な条件が満たされない場合、臨床症状、徴候、臨床検査値、画像検査値の累積スコアが８点以上であることに基づいて痛風と診断することができる。

高尿酸血症、高尿酸血症、痛風の患者のための健康的なライフスタイル。

（１）体重をコントロールし、定期的に運動しましょう。

（２）アルコール、高プリン・高果糖食品の摂取を制限する。

（３）乳製品や新鮮な野菜の摂取を奨励し、十分な水分を摂取する。

（４）大豆製品（豆腐）の摂取は推奨も奨励もされない。

（５）痛風は生活習慣病であり、長期にわたる高カロリーの食事やアルコールの過剰摂取と密接に関係しています。

4. 高尿酸血症および痛風患者に影響を与える要因

（１）血中尿酸値を常に240～420umol/Lの理想的な範囲に保つ。

（２）高尿酸血症、痛風および関連する合併症の発生および進行の根本的な原因は、血中尿酸値の上昇である。

（３）血清尿酸値の長期基準：

痛風発作の頻度を減らすことができます。

B痛風結節の形成を防ぐ

Cは骨の破壊を防ぎ、

D 死亡率を減らす

患者の生活の質を向上させる、

F は痛風およびそれに関連する合併症を予防する鍵です。

（4）尿酸値を下げる薬を長期、あるいは生涯にわたって使用する必要があるかもしれない。

高尿酸血症と痛風の 5 つの危険性:

（１）標的臓器の障害を定期的に検査・監視し、関連する合併症を管理する。

（２）慢性の全身性疾患であり、複数の標的臓器に損傷を与え、寿命に影響を及ぼす可能性がある。

（３）腎臓結石と慢性腎臓病の間には明らかな因果関係がある。

（4）血中尿酸値の上昇は、心血管疾患、糖尿病、その他の疾患の独立した危険因子である。

（５）無症候性の高尿酸血症および腎障害を有する患者の場合、尿酸低下療法は腎機能を大幅に改善し、慢性腎不全の進行を遅らせることができる。

（6）高血圧患者の収縮期血圧と拡張期血圧を大幅に低下させる。

6. 無症候性高尿酸血症の治療タイミングと管理目標：

治療するタイミング:

（１）血清尿酸値が540umol/L以上である。

（２）血清尿酸値が480μmol/L以上であり、高血圧、糖尿病、冠状動脈疾患、脂質代謝異常、肥満、脳卒中、心不全、尿酸腎結石、腎機能障害（腎不全ステージ2）などの合併症のいずれかがある

制御目標:

（１）合併症のない患者では血清尿酸値は420umol/L未満にコントロールされるべきである。範囲: 540-420umol/L

（２）合併症のある患者では、血中尿酸値は480～360umol/Lの範囲にコントロールされるべきである。

痛風治療の7つの機会と管理目標:

治療するタイミング:

（１）血清尿酸値が480umol/L以上

（２）血清尿酸値が420μmol/L以上であり、かつ以下の合併症のいずれかを有する場合：年間2回以上の痛風発作、痛風結節、慢性痛風性関節炎、腎臓結石、慢性腎臓病、高血圧、糖尿病、脂質異常症、脳卒中、虚血性心筋症、心不全、発症年齢が40歳未満。

（３）急性痛風発作が完全に治まってから２～４週間後に尿酸値を下げる薬による治療を開始する。

（4）尿酸降下薬を服用している急性痛風患者の場合、これらの薬の服用を中止することは推奨されません。

制御目標:

（１）痛風患者は血中尿酸値を360umol/L以下にコントロールする必要がある

（２）合併症：血中尿酸値を300umol/L以下にコントロールする

（３）血中尿酸値を180umol/L未満に長期間維持することは推奨されない

8. 高尿酸血症および痛風患者に対する尿酸低下薬の選択：

薬剤の適応症、禁忌、高尿酸血症の分類を考慮してください。

（１）痛風の第一選択薬：アロプリノール、フェブキソスタット、ベンズブロマロン

（２）無症候性高尿酸血症の第一選択薬：アロプリノールまたはベンズブロマロン

（３）十分な投与量と治療期間を経ても血清尿酸値が目標値に達しない場合は、異なる作用機序を持つ２種類の尿酸降下薬を併用することができる。

（4）ウリカーゼと他の尿酸降下薬との併用は推奨されない。

アロプリノールの原理：

（１）肝臓で活性ヒドロキシプリノールに代謝され、腎臓から体外に排出されます。

（２）腎機能が低下すると体内に蓄積しやすくなり、薬物中毒のリスクが高まります。

（３）ステージ１～２腎不全で糸球体濾過量が60ml/分以上の患者の場合、アロプリノールの開始用量は100mg/日である。 2～4 週間ごとに 100 mg/日ずつ増量し、最大用量は 800 mg/日になります。

（4）ステージ3～4の腎不全で糸球体濾過率が15～59ml/分の患者の場合、アロプリノールの初期投与量は50mg/日であり、4週間ごとに50mg/日ずつ増量し、最大投与量は200mg/日とする。

（５）糸球体濾過量が15ml/分未満の腎機能障害ステージ5の患者には禁忌である。

デカベンズブロマロンの原理と使用法：

（１）腎近位尿細管尿酸トランスポーター１を阻害し、腎尿細管尿酸再吸収を阻害し、尿酸排泄を促進する。

（２）腎尿酸排泄能が低下した高尿酸血症、痛風の患者に適しています。

（３）尿酸合成過多または腎結石のリスクが高い患者には推奨されない。

（4）ベンズブロマロンを服用するときは、多量の水を飲んで尿をアルカリ化する必要があります。

（５）高尿酸血症、痛風の第一選択薬です。

（６）初期投与量：25mg/日。 2～4 週間経っても血中尿酸値が基準を満たさない場合は、投与量を 25 mg/日ずつ増やすことができますが、最大投与量は 100 mg/日です。

（7）使用中は肝機能を注意深く監視する必要がある。ベンズブロマロンは、肝機能が複合している患者には慎重に使用する必要があります。

（８）それでも目標値に達しない人には、異なる作用機序を持つ２種類の尿酸降下薬を併用することができる。

11. フェブキソスタットの薬効原理と使用法：

（１）特異的キサンチンオキシダーゼ阻害剤。

（２）慢性腎不全患者に特に適しています。

（3）価格が高く、心血管リスクの可能性があるため、欧米のガイドラインでは、アロプリノールの代替としてフェブキソスタットを推奨しています。アロプリノールが不耐性または効果がない場合に使用されます。

（4）専門家グループはフェブキソスタットを第一選択薬として推奨している。

（５）初回投与量は20mg/日である。 2～4週間経過しても血中尿酸値が基準値に達しない場合は、1日20mgずつ増量することができます。最大投与量は1日80mgです。

（6）心血管疾患のある高齢者は慎重に本剤を使用し、心血管イベントに細心の注意を払う必要がある。

12. 尿pH:

（１）pH値が6未満であることが尿酸結石の重要な原因である。

（２）ベンズブロマロンは尿中の尿酸濃度を著しく上昇させる可能性がある。尿酸腎臓結石の形成を増加させます。

（３）朝尿pHが6未満である。尿酸排泄促進薬を使用している患者は、朝尿pHを定期的にモニタリングする必要がある。

（4）腎臓結石の患者は尿のpHを6.1～7.0に維持する必要がある。

（５）尿pHが7.0を超えると尿酸の溶解は増加するが、カルシウム塩結石の発生率も増加する。

（6）高尿酸血症および痛風患者に推奨される最適な朝の尿pHは6.2〜6.9です。

（７）尿をアルカリ化する薬剤：クエン酸製剤、重曹錠。

13. 急性痛風発作に対する抗炎症および鎮痛治療：

（１）低用量コルヒチンまたはNSAID（十分な用量、短期間の治療）。

（２）不耐性、効果不良、禁忌のある患者には全身性グルココルチコイドが推奨される。

（３）消化管出血のリスクがある患者や低用量アスピリンを長期服用している患者では、選択的オキシダーゼ2阻害薬の使用を考慮する必要がある。

（4）複数の関節、大関節に急性痛風発作がみられる患者、または全身症状を伴う患者には、全身性グルココルチコイドの使用を考慮する必要がある。

（５）疼痛視覚鍼スコアが７以上の患者、２つ以上の大関節または複数の関節に関節炎がある患者、または１つ​​の薬剤に対する反応が悪い患者には、２種類の抗炎症鎮痛剤の併用が推奨される。低用量コルヒチン + NSAID。または低用量コルヒチン + 全身性グルココルチコイド。

テトラデカン酸尿:

（１）尿酸結石の予防と溶解のための主な方法。

（２）一般的に使用される薬剤は重曹とクエン酸製剤である。

1. 重曹

（１）慢性腎不全および代謝性アシドーシスの患者に適している。投与量は0.5～1.0g/日3回です。

（２）主な副作用は鼓腸と胃腸不快感である。長期使用の場合、血中ナトリウム濃度の上昇や高血圧に注意が必要です。

（３）血中重炭酸塩濃度が26mmol/Lを超えると心不全のリスクが高まります。血中重炭酸塩濃度が22mmol/L未満になると腎臓病のリスクが高まります。血中重炭酸濃度は22～26mmol/Lに維持されます。

2クエン酸製剤

（１）主に尿酸腎結石、シスチン結石、低クエン酸尿症の患者に用いられる。

（２）投与量は主に尿のpH値によって決定される。一般的な投与量は1日9～10gで、治療期間は2～3か月です。

（３）初回使用時には肝機能と電解質が維持されなければならない。

（4）カリウム保持性利尿薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、降圧薬、NSAIDsを併用すると高カリウム血症を起こしやすいので注意が必要です。

（５）急性または慢性腎不全、重篤な酸塩基平衡異常、慢性尿路尿素分解感染症、または塩化ナトリウムの使用が絶対禁忌の患者には禁忌である。

NSAID使用の15の原則:

（１）NSAIDsは急性痛風発作の第一選択薬であり、初期段階で十分な量を服用する必要がある。

（２）即効性のある薬剤が望ましい。胃腸反応が少ない薬剤。

（３）高齢者、腎不全患者、消化管出血、潰瘍、穿孔の既往歴のある患者には慎重に使用すること。

（４）好ましい選択的酸化酵素阻害剤（COX-2）エトリコキシブ。胃腸の反応が少しあります。

（５）非選択的NSAIDsは低用量アスピリンの抗凝固作用に影響を及ぼし、上部消化管の副作用を増強する可能性がある。低用量アスピリンを長期服用する痛風患者には、セレコキシブが第一選択薬として推奨されます。

（6）すべてのNSAIDは腎虚血を引き起こし、急性および慢性腎不全を誘発または悪化させる可能性がある。

（7）NSAIDsは、痛風や腎不全の患者には慎重に使用するか、使用を禁止する必要がある。糸球体濾過率が60 ml/分未満の患者には長期使用は推奨されません。糸球体濾過量が30ml/分未満の場合は禁忌です。

コルヒチン使用の原則:

（１）急性痛風発作に対する第一選択薬。

（２）低用量コルヒチンは急性痛風発作の治療にも有効であり、副作用も大幅に軽減される。

（３）コルヒチンの初期投与量は１mgであり、１時間後に０．５mgを追加し、１２時間後に０．５mgを１日１回または１日２回投与に変更する。

17. 尿酸降下薬治療初期における痛風患者の痛風発作予防対策：

（１）コルヒチンを0.5～1mg/日の少量で服用すると痛風発作を予防できる。

（２）少なくとも３～６ヶ月間維持する。

（３）腎不全患者においては、糸球体濾過量に応じて投与量を調節すること。

（4）コルヒチンに耐えられない患者には、低用量のNSAID（通常用量の50％以下）またはグルココルチコイド（発作を予防するためにプレドニゾン≤10mg/日）を少なくとも3〜6か月間投与することが推奨されます。

（5）痛風発作を回避または軽減するために、尿酸値を下げる薬を少量から服用し、徐々に用量を増やすことが推奨されます。

18. 急性痛風発作時のグルココルチコイド使用の原則：

（１）欧米のガイドラインでは第一選択の抗炎症鎮痛薬として推奨されている。

（２）専門家グループはこれを第二選択鎮痛薬として挙げた。ホルモンの乱用や繰り返しの使用を防ぐと痛風結節の発生率が上昇するからです。

（３）全身性グルココルチコイドは、急性痛風発作が複数の関節や大きな関節に影響を及ぼす場合、または全身症状を伴っている場合にのみ推奨される。

（4）経口プレドニゾン0.5mg/kg/日を服用し、3～5日後に服用を中止する。その他のホルモン: デキサメタゾン/ベタメタゾンの使用量は、同等の抗炎症用量に応じて交換する必要があります。

（５）急性大関節痛風発作時には、条件が許せば関節液を吸引し、その後関節内グルココルチコイド治療を行うことが推奨される。

（6）重度の急性痛風発作（VAS疼痛≥7）、多関節発作または2つ以上の主要関節が関与する発作の場合、2種類の鎮痛剤が推奨される。コルヒチン＋NSAIDなど。コルヒチン+グルココルチコイド。

（7）NSAIDsと全身性コルチコステロイドの併用は推奨されない。

（８）グルココルチコイドを長期使用する場合には、経口胃粘膜保護剤の併用が必要であり、心血管安全性、肝腎毒性、胃腸反応、骨粗鬆症などの薬物有害反応に細心の注意を払う必要がある。

痛風を治す19番目の鍵：長期にわたる尿酸値低下治療。

（１）尿酸降下剤を服用し始めると、血中尿酸値の変動により関節内外の痛風結節や尿酸結晶が溶解し、痛風性関節炎の発作を繰り返し起こすことがあります。

（2）尿酸値を下げる治療の最初の3〜6か月間、血中尿酸値は大幅に低下し、患者の12％〜61％が痛風発作の再発を経験しました。

（3）8～12か月間治療を継続した後、痛風発作の頻度は大幅に減少した。

（4）発作を予防するために、国内外で低用量のコルヒチン0.5～1mg/日が推奨されている。少なくとも3〜6か月。

（５）腎不全患者では、糸球体濾過量に応じてコルヒチンの投与量を調節する。

A: 糸球体濾過率 35～59 ml/分コルヒチンの最大投与量0.5 mg/日

B: 糸球体濾過率 10～34ml/分コルヒチンの最大投与量は0.5mg/隔日1回。

C: 糸球体濾過量が10 ml/分未満の場合はコルヒチンは禁忌です。

20. 難治性痛風の定義と治療原則

A: 定義:

（１）従来の尿酸降下薬を単独または併用で十分な量と治療期間使用したにもかかわらず、血清尿酸値が依然として360μmol/L以上である。

（２）標準的な治療を受けているにもかかわらず、痛風発作が年に２回以上起こる。

（３）多発性かつ進行性の痛風結節の存在。

B: 治療の原則:

（１）ポリエチレングリコール組換えウリカーゼ製剤による難治性痛風の尿酸値低下治療。

（２）痛みが繰り返し再発し、従来の治療ではコントロールできない難治性痛風患者には、インターロイキン-1または腫瘍壊死因子の使用を考慮する。

（３）痛風結節が局所合併症（感染、破裂、神経圧迫）を引き起こしたり、生活の質に重大な影響を及ぼす場合には、外科的治療を考慮する必要がある。

XX.高尿酸血症および慢性腎臓病患者に対する尿酸低下薬の選択：

慢性腎臓病の進行度に応じて尿酸降下薬とその投与量を個別に決定することが推奨されます。

A: フェブキソスタット:

（１）糸球体濾過量は30ml/分未満であることが推奨される。フェブキソスタットは尿酸値を下げる薬として好まれています。

（２）経口投与後、フェブキソスタットは主に肝臓で代謝され、腎臓と腸から排泄されます。

（３）他の尿酸降下剤と比較して、尿酸降下効果と腎臓保護効果が優れている。

（4）フェブキソスタットは、腎疾患ステージ4～5を伴う痛風に対して依然として一定の治療効果を有する。

（５）腎不全ステージ４～５の患者の場合、フェブキソスタットの推奨用量は２０ｍｇ／日、最大用量は４０ｍｇ／日である。最大投与量は1日40mgです。

B: ベンズブロマロン:

（１）経口投与後、薬物の50％が吸収され、代謝物は主に胆管から排泄される。

（２）軽度から中等度の腎不全患者に対しては、薬物の蓄積やさらなる腎障害を引き起こすことなく、良好な尿酸降下作用を有する。

（３）腎不全ステージ4～5および糸球体濾過量が30ml/分未満の患者には推奨されない。

22. 高血圧を合併した高尿酸血症および痛風に対する薬剤の選択：

（１）ロサルタンおよび／またはカルシウムチャネル遮断薬が好ましい。

（２）降圧薬治療において、チアジド系薬剤とループ利尿薬を単独で使用することは推奨されない。

23. 高尿酸血症および痛風と高脂血症（脂質代謝障害 67%）

（１）高トリグリセリド血症：フィロフィブラート（腎臓の近位尿細管における尿酸の再吸収を阻害し、腎尿酸排泄を促進する）

（２）高コレステロール血症：アトルバスタチンカルシウム（腎臓からの尿酸排泄を促進し、血中尿酸値を低下させる）

24. 糖尿病を合併した高尿酸血症および痛風に対する薬剤の選択：

（１）メトホルミン

（２）@-グルコシダーゼ阻害剤

（３）インスリン抵抗性改善薬

（4）ジペプチジルペプチダーゼ4阻害剤

（５）ナトリウム・グルコース共輸送体１阻害剤

成都西部痛風リウマチ病院リウマチ科・免疫科 彭 吉雲

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