腎臓病は骨にもダメージを与えますか?腎臓病患者はどのようにして骨疾患の発症を遅らせることができるのでしょうか?

著者: 北京大学人民病院主任医師 左 李

査読者: Mao Yonghui、北京病院主任医師

骨の痛みや骨折の症状に直面したとき、多くの人はまず骨そのものの病気を思い浮かべ、整形外科での治療を求める傾向があります。

しかし、腎臓病は骨に病理学的変化を引き起こすこともあるため、これらの症状の根本的な原因が腎臓にある場合もあることに注意する必要があります。

1. 腎臓病は骨にどのような影響を与えますか?

腎臓にはリンの排泄という重要な機能があります。腎機能が正常であれば、毎日のリン摂取量と排泄量は動的バランスを維持します。しかし、腎機能が低下すると、リンを排泄する能力が低下し、血清中のリン濃度が徐々に上昇し、高リン血症が形成されます。血液中のリンのバランスを回復するために、体は副甲状腺に副甲状腺ホルモンを分泌させます。副甲状腺ホルモンは腎臓に作用してリンの排泄を促進するだけでなく、骨に作用して骨芽細胞と破骨細胞を活性化し、それらの活動を高めます。これらの細胞が過剰に活動すると、過活動骨疾患と呼ばれる骨疾患を引き起こす可能性があります。

また、腎臓は不活性物質であるビタミンDを活性化する役割を担っています。腎機能に異常があるとビタミンDの活性化能力が弱まり、体内のビタミンD欠乏につながります。ビタミンDは、消化管でのカルシウムの吸収を促進する上で重要な役割を果たします。不足するとカルシウムの吸収能力が弱まり、血中カルシウム濃度が低下します。血中カルシウムの減少は副甲状腺を刺激して副甲状腺ホルモンを分泌させ、さらに骨芽細胞と破骨細胞の活動に影響を与えます。

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腎臓病が骨病変を引き起こす原因は他にもいくつかあります。まず、コルチコステロイドによる治療に伴って大量のタンパク尿が発生し、骨粗鬆症を引き起こす可能性があります。第二に、透析中の抗凝固にはヘパリンが必要であり、これも骨粗鬆症を引き起こす可能性があります。 3番目に、ビタミンDとカルシウムは血液中のタンパク質と結合することが多いです。多量のタンパク尿はビタミンDとカルシウムの喪失を引き起こし、カルシウムの吸収に影響を与えて低カルシウム血症を引き起こし、さらに副甲状腺ホルモンの分泌を刺激して骨病変を悪化させる可能性があります。

要約すると、腎臓病が骨病変を引き起こす主なメカニズムは 3 つあります。1 つ目は、腎機能障害によって引き起こされるリン酸排泄障害とビタミン D 欠乏です。 2番目は、大量のタンパク尿によるビタミンDとカルシウムの喪失です。 3 つ目は、治療中に薬剤（ホルモンやヘパリンなど）を使用することで起こる副作用です。

2. 腎臓骨症の症状は何ですか?

腎性骨異栄養症には主に 3 つの変化が含まれます。1 つ目は、低カルシウム血症や高リン血症などのミネラル代謝の不均衡です。 2番目は骨の病変です。 3番目は軟部組織の石灰化です。

腎性骨異栄養症の初期段階では、カルシウムとリンの代謝異常や副甲状腺ホルモン値の異常が見られますが、通常は明らかな臨床症状は見られません。骨病変が発生すると、患者は骨の痛みや骨折などの臨床症状を経験する可能性があります。

軟部組織の石灰化は神経終末に影響を及ぼし、感覚神経線維の炎症を引き起こし、全身のかゆみを引き起こします。ほとんどの場合、皮膚の石灰化は明らかではなく、皮膚表面に石灰化した結節が見える患者はごくわずかです。血管が石灰化すると血管壁が硬くなり、収縮期血圧が大幅に上昇する一方で拡張期血圧は比較的低くなるため、脈圧が増加します。

3. 腎性骨異栄養症はどのように治療するのですか?

腎臓病がステージ 1 からステージ 5 に進行するにつれて、腎性骨異栄養症を発症するリスクが高まります。ステージ 1 では、通常、明らかな腎性骨異栄養症の変化はまだ現れません。しかし、病気がステージ 3、4、5 と進行するにつれて、透析を受けていない患者における骨疾患の発生率は増加します。したがって、副甲状腺ホルモン値が上昇している場合は、血中リン値の上昇を防ぐためにリン摂取量をコントロールする対策を講じ、副甲状腺ホルモン値の上昇と骨疾患の発症を遅らせる必要があります。

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透析段階に入ると、腎性骨異栄養症の発症率はさらに増加し​​ます。骨折などの関連合併症は、食事制限、薬物療法、適切な透析などの包括的な管理措置によって効果的に予防できます。

腎性骨異栄養症の薬物治療では、高回転骨疾患と低回転骨疾患を区別する必要があります。現在、特に透析患者において PTH レベルが低い場合、低移行性骨疾患に対して日常的に使用される外因性 PTH 補充療法はありません。

高代謝性骨疾患の場合、ビタミン D は副甲状腺ホルモンの分泌を抑制できるため、重要な治療法となります。しかし、ビタミンDはカルシウムの吸収を促進するため、カルシウム負荷が増加し、軟組織の石灰化が悪化します。パリカルシトールなどの新しいビタミン D 製剤は、副甲状腺に特異的に作用し、カルシウム負荷を増加させずに胃腸のカルシウム吸収を減らします。さらに、別の薬であるシナカルセトは、カルシウムのメカニズムを刺激して副甲状腺に直接作用し、副甲状腺ホルモンの分泌を阻害します。リン酸吸着剤は、食品中のリンと結合してそれを便中に排泄し、血中リン濃度の上昇を防ぐ、もう一つの重要な薬剤です。

上記薬剤の選択は、血中カルシウム、血中リン、副甲状腺ホルモン、骨特異的アルカリホスファターゼなどの指標に基づいて決定する必要があります。基本的な治療法は、食事制限と、良好な血中リン濃度を維持するための透析および薬物療法の組み合わせです。副甲状腺ホルモンのレベルが高すぎる場合、副甲状腺腺腫が発生し、副甲状腺ホルモンを自律的に分泌していることを示すことが多いです。現時点では薬物治療は効果がなく、治療には副甲状腺の外科的切除が必要になることが多いです。