入室時の血圧は180で、手術中に血中酸素濃度が急激に低下した。この心不全の救済プロセスは議論する価値がある

麻酔の仕事は毎日綱渡りをしているようなものです。人工気道と制御された換気のおかげで、麻酔科医は通常、状況に容易に対処できます。しかし、状況によっては麻酔科医が冷や汗をかくこともあります。

少し前の麻酔手術中に、重大な事故が発生しました。今でも思い出すと怖いです。

体重80kgの65歳男性患者が前立腺肥大と排尿困難のためTURPを受けていた。

術前検査により、患者は心機能レベル II であり、20 年以上高血圧と冠状動脈性心疾患の病歴があることが明らかになりました。長期にわたる薬物管理により、血圧は許容範囲内にとどまり、冠状動脈疾患も比較的安定しています。

しかし、手術前に降圧剤を服用していたにもかかわらず、手術室に入ったとき患者の血圧は依然として上昇していた。血圧は181/96mmHg、心拍数は72回/分、脈拍SpO2は97%でした。

患者が手術により緊張していることを考慮し、適切な鎮静のためにミダゾラム3mgを投与したところ、血圧は140/75mmHgまで低下した。

十分な酸素吸入後、麻酔を誘発しました。誘導過程において、血圧は80/50mmHgまで低下しました。血管作動薬による治療後、血圧は120前後で安定しました。

手術開始から90分後、患者の血圧は突然60/35mmHgに低下し、血中酸素飽和度は76%に低下し、心拍数は156回/分に上昇した。

直ちに換気状態を確認し、両肺を聴診してください。聴診では呼吸音がやや粗いものの、泡立つような音は聞こえなかった。よく見ると、患者の唇の色が黒くなっています。

看護師の計算では灌流液使用量は約7000mlで、左心不全を併発した水中毒と考えられた。

すぐに酸素流量を増やして低酸素状態を改善してください。血圧を上げるためにエフェドリンとフェニレフリンを分割して静脈内注射し、脳浮腫を軽減するためにメチルプレドニゾロン40 mgを投与した。

10分後、血圧はゆっくりと95/60mmHgまで上昇し、持続的なドパミン注入によって維持されました。この期間中、心拍数は減少の兆候なく 130 ～ 140 に維持されました。ジゴキシン0.4 mgとエスモロール20 mgを分割して静脈内注射した。同時に、腎機能を保護するためにフロセミド20mgが投与されました。血圧を上げ、心臓を強化し、利尿剤を使用するなどの救助活動の後、患者のバイタルサインは30分後に安定した。

この期間中、血液ガス検査では、k3.21mmol/L、Na 134.2mmol/L、Cl 98.3mmol/L、PaO2 65.3mmol/L、PaCO2 40.7mmHg、SaO2 91.5%、HCO3-22.6mmol/L、血糖値18mmol/Lを示しました。血糖値を調整するためにインスリン20単位が投与され、カリウムを補給するためにKCl 1gが投与されました。

手術後1時間で血管作動薬を徐々に減量し、2時間後には全ての薬剤を中止し、患者は無事に抜管に成功しました。

この事例から学べる教訓は、挿管された患者の血中酸素濃度が突然低下した場合、その原因を直ちに特定し、是正する必要があるということです。換気に問題がないと判断された場合、大量出血や極度の低血圧がない場合は、直ちに患者の換気の問題を考慮する必要があります。肺水腫や肺塞栓症を引き起こす可能性のある手術を行う場合は、肺換気障害を強く疑う必要があります。

肺に問題が生じた場合は、直ちにその原因に対処する必要があります。

この症例では、手術中に大量の洗浄液が使用されたことに加え、術前の高血圧症および冠状動脈性心疾患があったため、肺水腫および心不全が発生する可能性が非常に高かった。したがって、体液量過剰と心不全は積極的に是正する必要があります。

治療プロセス中、ドーパミンが継続的に送り出されることで血圧が維持され、腎臓と周囲の組織への十分な血液灌流、腎血管の拡張、糸球体濾過率の増加が可能になります。ジギタリス薬やベータ遮断薬の使用、水分摂取量のコントロールは心不全の改善に効果的です。

また、まぶたにも注目してください。脳浮腫の兆候が現れた場合は、頭蓋内圧を下げるために脱水療法とグルココルチコイドを投与する必要があります。

最後に、次のような疑問を提起します。

合併症のある高齢患者にTURPを行う際には、脊椎麻酔を優先し、患者をできるだけ意識のある状態にしておくべきだと主張する人もいます。イライラ、息切れ、意識障害などの症状が現れると、早期に問題を発見することができます。それで、どう思いますか？

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