体外衝撃波結石破砕術は万能薬ではありません。対象患者は慎重に選択する必要があります。

著者：四川省人民病院泌尿器科主治医、毛元申

査読者: 四川省人民病院泌尿器科主任医師、熊偉

尿路結石は泌尿器科で最も一般的な病気です。腎臓と尿管は人体の奥深くに位置しているため、初期の結石手術では、結石を切断して除去するという伝統的な方法がよく採用されていました。結石を取り除くには、腰や下腹部を10センチほど切開し、腎臓や尿管を切開する必要がありました。これは非常にトラウマ的で、手術後に1か月以上の回復を必要としたため、現在ではこの手術法はほとんど使用されなくなりました。

1980 年代以降、体外衝撃波結石破砕術の登場により、尿路結石の治療は革命的に変化しました。体外衝撃波結石破砕術では、特殊な装置を使用して衝撃波を発生させ、X 線または超音波で結石の位置を特定し、体外で結石を砕いて尿中に排出します。この治療法の誕生により、多くの結石患者が手術の苦痛から救われ、尿路結石の治療に新たな変化がもたらされました。入院を必要とせず、「遠くから結石を取り除く」ことができるこの治療法は、外科手術から低侵襲手術への大きな革新であり、結石患者に受け入れられ、歓迎されています。

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しかし、体外衝撃波結石破砕術が尿路結石の患者全員に適しているわけではないことを知らない人が多いのです。泌尿器科クリニックでは、尿路結石の患者が体外衝撃波結石破砕術を第一選択として治療したいが、医師がそれを拒否するという状況によく遭遇します。これはなぜでしょうか?場合によっては、体外衝撃波結石破砕術は効果がないだけでなく、逆効果になる可能性さえあります。次に、尿路結石のどのような患者さんがこの治療法に適さないのかを紹介します。

1. 石が硬すぎる患者

さまざまな要因の影響により、尿路結石の組成は変化します。患者によっては結石が緩んでいる場合もあり、そのような患者は体外衝撃波結石破砕術による治療を試すことができます。しかし、より硬い質感の結石の場合、体外衝撃波のエネルギーによって結石が砕ける可能性は低いです。

体外衝撃波のエネルギーを人間の拳に例えると、卵は簡単に割れますが、石を割るのは難しいです。したがって、体外衝撃波結石破砕術は非常に硬い結石を持つ患者には適していません。

2. 結石の位置が特殊な患者

腎臓結石が腎臓の下腎杯の特殊な位置にある場合、簡単に言えば、石はちょうど瓶の底にある石のように、腎臓の下半分に位置します。ボトルの位置を変えることによってのみ、石を砕いて注ぐ機会が生まれます。そのため、下部腎杯結石の患者の場合、衝撃波で結石を砕いても、容易に排出することができません。

このような患者の場合、内視鏡治療を行うために、柔軟な尿管鏡を使用することが推奨されることが多いです。理論的には、尿管鏡は腎臓のさまざまな「部屋」に入ることができ、結石除去バスケットの協力により、さまざまな位置にある結石をうまく捕捉できるため、腎杯下結石の治療における体外衝撃波結石破砕術の限界を大幅に補うことができます。

3. 尿管腔が狭い患者

体外衝撃波結石破砕術では、結石を粉末にするのではなく、小さな破片に砕くだけです。臨床的には、尿管腔が狭い患者もおり、体外衝撃波で結石を砕いた後でも結石を排出することが困難になる場合があります。

これらの患者には尿管鏡検査も推奨されます。尿管鏡検査により、医師は患者の尿管の厚さを視覚的に確認できるからです。患者の尿管腔が細すぎることが判明した場合、尿管ステントを2～4週間留置することで受動的に尿管を拡張し、手術の第2段階で結石を治療することで、手術の成功率と手術後の結石除去率を効果的に向上させることができます。

4. 長期間尿管を閉塞している結石のある患者

尿管結石は尿管を塞ぐため、尿管壁と擦れ合い、血尿、感染症、痛みを引き起こします。時間が経つと、結石は尿管壁にしっかりと付着し、臨床的には閉塞結石と呼ばれます。このタイプの患者は、尿管が結石によって長期間閉塞することで尿管狭窄を起こすことがよくあります。

このような患者の場合、体外衝撃波結石破砕術のみで治療すると、結石が蓄積して尿管が閉塞し、結石の排出が困難になりやすくなります。この場合、尿管鏡による低侵襲治療を優先することが推奨されます。これにより、患者の結石を治療できるだけでなく、尿管狭窄も治療でき、一石二鳥となります。

5. 肥満がひどい患者

肥満患者の場合、皮膚から腎臓までの距離が通常の体格の人よりも長いため、体外衝撃波結石破砕術の正確な位置決めに影響するだけでなく、衝撃波エネルギーが結石に到達しても大幅に減衰し、結石破砕術の効果に直接影響します。

尿管鏡検査によりこの問題は簡単に解決できます。尿管鏡治療は、自然腔を通して行う手術であるため、消化管内視鏡検査と似ており、患者の体型の影響を受けません。臨床実践では、体重 100 kg を超える患者に対する尿管鏡下結石破砕術の実施の難しさは、標準体格の患者の場合とほぼ同じであることがわかっています。

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6. 腎不全または尿路感染症の患者

尿路結石は尿管を塞ぐことが多く、水腎症を引き起こし、その後腎臓に損傷を与えます。腎機能が低下すると、すでに損傷している腎臓が体外衝撃波によってさらに損傷を受ける可能性があります。尿路結石や感染症のある患者の場合、体外衝撃波結石破砕術やレーザー結石破砕術のいずれを使用しても、腎圧の変化により尿中の細菌が血液中に侵入し、高熱や菌血症を引き起こし、重症の場合は生命を脅かすこともあります。そのため、腎不全や尿路感染症を合併している結石患者に対しては、腎機能の改善と感染抑制を目的として、尿管ステント挿入や経皮腎瘻造設術を優先的に行い、二次手術で結石の治療を行うことが多いです。

7. 下部尿管結石患者

下部尿管結石の患者の場合、体外衝撃波結石破砕術を使用すると、周囲の組織や臓器に不必要な損傷を与える可能性があります。特に若い男性患者の場合、この治療は精液の質と生殖能力に影響を及ぼす可能性があります。尿管鏡下レーザー結石破砕術による下部尿管結石の治療の手術成功率は、一般的に100％に近く、最良の治療法として認識されています。

8. その他の要因を有する患者

凝固機能異常、重篤な心臓・肺疾患、糖尿病、妊娠などを伴う尿路結石患者は、体外衝撃波結石破砕術による治療には適していません。衝撃波による最も一般的な組織生物学的影響は出血です。血小板減少症や血友病などの凝固機能異常のある患者は、腎臓の小血管が破裂し、腎周囲血腫を起こしやすい傾向があります。重度の心肺疾患を持つ患者は、体外衝撃波結石破砕術中に重度の不整脈を起こしやすい。長期にわたる糖尿病の患者は感染症にもかかりやすく、糖尿病性腎症を患っている場合も多くあります。腎臓の組織がもろく、血管が硬化しているため、出血が起こりやすくなります。体外衝撃波結石破砕術は妊娠中の患者には決して行わないよう注意する必要があります。そのため、臨床の現場では、患者が妊娠していて腎疝痛がある場合、鎮痛剤を適切に使用するほか、まず尿管ステントを挿入して痛みを効果的に緩和し、出産後に外科的治療を検討することができます。

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尿路結石の治療効果を継続的に向上させるために、自然腔を介したレーザー技術を伴う軟性および硬性尿管治療が誕生しました。尿管レーザー結石破砕術は、その回復が早く、ほとんど非侵襲的であるという特徴により、徐々に体外衝撃波結石破砕術に取って代わり、最も主流の結石治療法となっています。