乾癬が再発し、コントロールできないのですか?生物兵器を断続的に使用することは本当に望ましくない

導入

生物学的製剤を用いた乾癬患者の断続的な治療は、病気の長期的な制御には役立たず、乾癬の症状の再発や悪化につながる可能性があります。乾癬治療が「生物学的製剤の時代」に突入する中、臨床専門家は、適応症を満たす患者が、オリジナルのアダリムマブなど、有効性、安全性、経済性が実証された生物学的製剤を長期維持治療に使用して、乾癬を制御可能かつ管理可能な状態にすることを推奨しています。

生物学的製剤による長期の標準化された治療は、断続的な治療よりも優れています。乾癬は免疫介在性の再発性慢性炎症性皮膚疾患であり、治癒することはできません。患者にとっては心理的に受け入れがたいものですが、私たちがよく知る糖尿病や高血圧症などと同様に、生涯にわたるコントロールが必要な慢性疾患です。そのため、「中国における乾癬治療ガイドライン」（2018年版）でも、患者は「『長期寛解』あるいは『包括的コントロール』を達成するための維持治療」を受ける必要があると推奨されている。

乾癬患者の多くは、生物学的製剤に対する理解が「優れた効能」と「迅速な結果」に限定されています。症状が緩和されると、薬の値段が高す​​ぎて長期治療の経済的負担に耐えられず、患者は自ら薬の服用をやめてしまうことが多い。実際、この時点では体内の炎症反応は完全には制御されていないため、薬の服用を中止すると病気は急速に再発します。 「投薬中止と再発」を繰り返すうちに患者の状態は悪化し、生物学的製剤を「誤解」するようになった。

中国医学科学院皮膚科病院の主任医師である宗文凱氏は、中等度から重度の患者の場合、生物学的製剤の使用を開始した後、自己判断で投薬を中止したり治療を中断したりすることは推奨されないと強調した。そうしないと再発が起こる可能性が高くなり、効果が低下し、抗抗体産生のリスクが高まる。患者が長期間にわたって完全な臨床的クリアランスまたはほぼ完全なクリアランスを維持した後にのみ、患者の具体的な状況に応じて、投薬間隔を徐々に延長するか、投薬量を減らして薬剤を中止する必要があります。この期間中は、患者の状態と薬物の副作用を注意深く観察する必要があります。

実際、データによれば、腫瘍壊死因子α（TNF-α）阻害剤、インターロイキンIL-17またはIL-23阻害剤を含む現在の生物学的製剤はすべて、投薬中止後に再発を引き起こす可能性があると示されています。したがって、断続的な治療よりも、生物学的製剤による長期の標準化された治療の方が優れています。

薬をやめた後に再発するという悪循環に陥ると、患者の心身の健康は徐々に「破壊」されていきます。乾癬はなぜ再発しやすいのでしょうか?専門家は、乾癬の病変が一度現れると、それは不可逆的であると考えられると説明しています。皮膚病変の部位では、組織常在記憶 T 細胞 (TRM) が部位特異的な疾患記憶を形成します。治療を中止すると、病気の元の部位の記憶が容易に呼び起こされ、再発につながる可能性があります。さらに、病気の部位における炎症反応は、短期的には制御したり排除したりすることはできません。薬を止めると、炎症は「復活」します。 [1]

乾癬の再発またはリバウンドにより、新たな、より重篤で広範囲な発作が発生し、病気のサブタイプが変化し、中等度の乾癬が重度の乾癬またはその他の深刻なタイプに変化する可能性があることが臨床的に証明されています。

権威ある研究によると[2]、長期治療が守られない場合、乾癬の再発により患者の病状と生活の質がさらに悪化し、患者の医療的および社会経済的負担が大幅に増加するとともに、うつ病、不安、自殺傾向のリスクも大幅に増加することが示されています。

したがって、「中国乾癬治療ガイドライン」の治療目標の指針に従って、より重篤な病状または特殊な部位の乾癬の患者には、個別化された治療計画が与えられ、標準化された治療を継続する必要があります。安易に薬を変えたり、やめたりしないでください。

生物学的製剤を長期使用する場合は、薬剤の有効性、安全性、経済性の 3 つの要素を考慮する必要があります。 「乾癬に対する生物学的療法に関する中国専門家コンセンサス（2019年）」では、以下の状況では患者が生物学的製剤の服用を積極的に選択し、長期使用することを推奨しています。

① 伝統的な治療が無効、不効または不耐性であり、病気が中等度から重度の尋常性乾癬に進行した場合。

② 疾病が生活の質に重大な影響を及ぼし、または重大な健康リスクをもたらす場合

③ 関節症状が明らかで、抗リウマチ薬で効果が得られない関節炎型乾癬の患者、または脊椎や仙腸関節が侵されている場合。

宗文凱教授は、上記の患者が生物学的製剤を長期標準薬として選択する場合、主に治療法が長期的に有効かどうか、長期的な安全性を保証できるかどうか、患者にとって持続可能かどうかという3つの側面を考慮すべきだと指摘した。

最も一般的なオリジナル研究であるアダリムマブ-ヒュミラを例にとると、その長期治療の利点は比較的明らかです。

まず、7年間の追跡調査のデータでは、オリジナルのアダリムマブのPASI反応率はエタネルセプトやインフリキシマブよりも高く、より多くの患者が長期維持治療を受けることができたことが示されました[3]、[4]。薬剤保持率の点でも、オリジナルのアダリムマブはエタネルセプトやインフリキシマブよりも優れていた[5]。さらに、10年間の追跡調査中に、患者の57～71%が全体的な皮膚病変の評価で「クリア」または「軽度」を達成しました[6]。全体的に、オリジナルのアダリムマブは長期治療においてより効果的です。

第二に、10年間の追跡調査では、オリジナルのアダリムマブの有害事象および重篤な有害事象の発生率が安定しており、心血管イベントの発生率も低いレベルを維持していることが示され、長期的にも安全性が保証されていることが証明されました。 [7]

ついに、オリジナルのアダリムマブ・ヒュミラが国民医療保険に収載され、治療費も安くなり、長期治療も実現可能となりました。北京を例にとると、B類医薬品として、70%が医療保険で償還され、30%が患者負担となる。 1か月に2本使用する場合、毎月の自己負担額は1,000元未満です。 （他地域の患者様は現地の医療保険に加入してください）

宗文凱教授はまた、生物学的製剤を治療に使用する前に、患者の健康状態を十分に評価し、腫瘍、活動性感染症、結核、肝炎などの疾患のリスクを排除する必要があると指摘した。治療中は、血液検査、ANA、CRP、肝機能、腎機能、ウイルス性肝炎関連指標、T-SPOT（またはPPD検査）、胸部X線（または胸部CT）などを定期的に検査し、検査結果を動的に追跡・評価する必要があります。患者が生物学的製剤を長期にわたって標準化して使用することで、乾癬を制御および管理できるようになります。

参考文献:

[1] ケアリー、ウェイン、他「再発、リバウンド、乾癬の有害事象：諮問グループ報告書」アメリカ皮膚科学会誌54.4-supp-S(2006):S171-S181.

Yi Meihui 他乾癬の再発に関連する免疫学的研究の進歩[J]。皮膚科・性病学ジャーナル、2019年、26(01):59-62。

[2] ヤン・インら中等度から重度の乾癬の維持治療[J]。中国皮膚科学会誌、2014年、47(009):682-684。 [1] ポテンザMC他皮膚科治療2018;31:e12565

[3] ポテンザMC他皮膚科治療2018;31:e12565

[4] ポテンザMC他皮膚科治療2018;31:e12565

[5] Egeberg A、et al. Br J 皮膚科医。 2018年2月;178(2):509-519.

[6] Thaci Dら2019年10月9日～13日、スペインのマドリードで開催された第28回欧州皮膚科学・性病学アカデミー（EADV）会議で発表されました。

[7] Thaci Dら2019年10月9日～13日、スペインのマドリードで開催された第28回欧州皮膚科学・性病学アカデミー（EADV）会議で発表されました。