全身性エリテマトーデスの治療におけるグルココルチコイドの合理的な適用

全身性エリテマトーデス（SLE）は、多臓器の損傷と血清中の複数の自己抗体の存在を特徴とする自己免疫疾患です。これは小児によく見られるリウマチ性疾患の一つです。小児のSLEは成人よりも重篤であり、特に腎臓、心臓、神経系などの重要な臓器に影響を及ぼす可能性が高くなります[1,2]。全身症状も成人よりも多く見られ、発熱（60%～100%）、疲労、体重減少、脱毛、リンパ節腫脹（30%～40%）や肝脾腫などの全身性炎症変化などがみられます。

グルココルチコイド（GC）には、幅広い抗炎症作用と免疫抑制作用があり、現在、小児SLEの治療における基本的な薬剤となっています。これらは小児SLEの治療に広く使用されており、通常は長期間の投与が必要です。 GC を長期にわたって使用すると、繰り返し感染したり、高血圧、糖尿病、骨粗鬆症、緑内障、白内障などの一連の副作用が体内で発生し、特に子供の成長と発達に影響を及ぼし、生活の質を著しく低下させる可能性があります。したがって、GC を合理的に使用し、GS の服薬教育を重視し、小児の服薬コンプライアンスを向上させ、その治療効果を十分に発揮させることが特に重要です。

1. 全身性エリテマトーデスの治療によく使用されるグルココルチコイド

臨床現場で一般的に使用される GC は、短時間作用型、中時間作用型、長時間作用型に分けられます。小児のSLEに対するGCの治療期間は比較的長いため、視床下部-下垂体-副腎系に大きな影響を与える長時間作用型GCは避けるべきです。臨床現場で一般的に使用されるグルココルチコイドはメチルプレドニゾロンとプレドニゾンです。

2. 全身性エリテマトーデスに対するグルココルチコイド治療の原則

1. 軽度活動性SLE：非ステロイド性抗炎症薬と抗マラリア薬が推奨され、必要に応じて低用量GCを使用することができる[3,4]。低用量のGCでは副作用は通常少ないですが、長期使用は子供の身長の成長に悪影響を及ぼす可能性があります。小児のSLEは複数の器官系に影響を及ぼすことが多く、成人よりも重症であるため、SLEを患う小児のほとんどは依然としてGC治療を必要とする[5]。

2. 中等度の活動性SLE：シクロホスファミド、アザチオプリン、メトトレキサート、レフルノミドなどの免疫抑制療法と併用して、適切なGC（プレドニゾン1.5～2.0 mg/(kg·d)、最大用量60 mg/d）の経口投与が必要です。

3. 重度活動性SLEおよびループスクリーゼ：寛解導入と維持治療の2段階に分かれています。寛解導入段階では、十分な GS と免疫抑制剤を組み合わせて治療を行う必要があります。重度の活動性SLEの小児、特にループス発作を患っている小児には、高用量の静脈内メチルプレドニゾロンパルス療法が必要です。一般的に使用される用量は15～30 mg/(kg·d)であり、最大用量は3日間連続で500～1000 mg/dです。同時に、シクロホスファミド（CTX）パルス療法も実施しました。維持治療期には、病気の状態に応じて GS の投与量を徐々に減らし、最終的には低用量で維持する必要があります。

4. 特定の臓器が侵されている場合：（1）ループス腎炎：原則としてGSと免疫抑制剤を併用して治療します。腎穿刺生検は、臨床症状の重症度に応じて病理学的タイプを明らかにするために行われます。病理の種類に応じて異なる治療計画が使用されます。 （２）神経系のループス：重度のループスおよびループスクリーゼの症状の一つです。病気を速やかにコントロールするためには、寛解を誘導するためにメチルプレドニゾロンと CTX の二重ショック療法を組み合わせる必要があることがよくあります。

3. グルココルチコイドの使用上の注意

全身性エリテマトーデスの長期治療中は、クッシング症候群、感染症、骨粗鬆症、大腿骨頭の無菌性壊死、ステロイド糖尿病、高血圧、ホルモン誘発性緑内障および白内障、成長遅延の予防に特に注意する必要があります。骨粗鬆症の予防と治療のために、GC治療中にビタミンD 600～800 U/日とカルシウム1,000～1,200 mg/日の補給が推奨されます。 GC を長期にわたって使用する場合は、定期的に（6 ～ 12 か月ごとに）骨密度をモニタリングする必要があります。骨密度が著しく低下し、脆弱性骨折の履歴がある人には、骨吸収を抑えるためにビスフォスフォネートを追加することが推奨されます。高用量メチルプレドニゾロンショック療法中は、特に結核や真菌などのさまざまな感染症を完全に排除し、高血圧、ストレス性胃潰瘍出血、血糖値の上昇、眼の損傷などの合併症を注意深く観察する必要があります。 GC を適用する際には、副作用を最小限に抑えるよう努めます。

4. グルココルチコイドの服薬指導に注意する

GS を初めて使用する場合は、特に免疫抑制剤を同時に服用している子供には、十分な休息をとるよう親に伝える必要があります。投薬中の感染を防ぐために、適切な個人保護措置を講じる必要があります。 GSは医師の指示に従って服用してください。許可なく投薬量を変更したり、薬の服用を中止したりしないでください。定期的に外来診療を受け、症状の変化に応じて投薬量を調整してください。初めて GS を使用すると、一部の子供は多動、不眠、易刺激性などの神経系の興奮を経験する場合があります。これらはホルモンに対する副作用であり、通常は耐えられ、使用を継続することができます。薬効が増し、投与量が減るにつれて、上記症状は徐々に緩和され、消失します。子供によっては目の痛みや頭痛を経験する場合もあります。症状が改善しない、または悪化し続ける場合は、薬剤性緑内障の可能性に注意し、早めに病院で治療を受ける必要があります。

参考文献:

[1] Zhan Zhongping、Liang Liuqin、Chen Dongying、他。小児と成人における全身性エリテマトーデスの比較研究[J]。南方医科大学ジャーナル、2008年、28(011):1990-1992。

[2] タッカーLB、メノンS、シャラーJG、他成人発症および小児発症の全身性エリテマトーデス：発症、臨床的特徴、血清学的検査および転帰の比較[J]。英国リウマチ学ジャーナル、1995(9):866.

[3] 中国全身性エリテマトーデス研究協力グループ専門家グループ。全身性エリテマトーデス患者におけるグルココルチコイドの合理的使用に関する専門家のコンセンサス[J]。中国内科ジャーナル、2014年、53(6):502.504。 DOI: 10.3760/cma. j． issn． 0578-1426． 2014．06．023．

[4] Kuhn A、Bonsmann G、Anders HJ、他1。全身性エリテマトーデスの診断と治療[J]． Dtseh Arztebl Int． 2015.1 12(25):423-432． DOI: 10.3238/arztebl. 2015．0423．

[5] 中国医師会小児科部門小児薬物使用委員会、中国医師会小児科部門免疫学グループ、中国小児科学会雑誌編集委員会。小児リウマチ性疾患におけるグルココルチコイドの使用に関する専門家のコンセンサス（パート1）[J]。中国小児科学会誌、2018(3):166-173.

孟 燕、河北省小児病院