医者が「プラセボを投与します」と言ったら...

実際、医師の診察を受けるという行為自体が治療効果をもたらすことがあります。

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いわゆるプラセボは、その名前が示すように、通常は砂糖の錠剤または生理食塩水であり、実際の薬効はなく、服用すると人々に「快適さ」を与えます。 1955 年、ハーバード大学医学部のヘンリー・K・ビーチャーは「プラセボ効果」という用語を提唱しました。これは、被験者の期待効果としても理解できます。つまり、快適さは期待をもたらし、良くなることを期待する人はより早く良くなるということです。プラセボ効果についての話は、過去には「詐欺」のように思われたかもしれません。 1950 年代には、この効果は疑似薬物効果、偽薬効果、代替薬物効果とも呼ばれていました。つまり、患者が効果のない治療を受けていることに気づかず、治療薬に対する信頼が厚いため、症状が最終的に緩和されるのです。

過去には、この効果は患者が気づいていないときにのみ発揮されると考えられていました。しかし今日、関連する研究により、患者がそれを認識している場合でも、依然として効果があることが判明しています。

今年2月12日、ハーバード大学医学部のテッド・カプチュク氏のチームは、「過敏性腸症候群に対するオープンラベルプラセボと二重盲検プラセボの比較」と題する論文をPAIN誌[1]に発表した。この研究では、過敏性腸症候群（IBS）の治療における非盲検プラセボと二重盲検プラセボの効果を比較しました。結果は両方とも効果的であることを示しました。

「過去10年間、プラセボを服用していることを患者に公に伝えると気分が良くなることが実験によって次々と示されてきた」とカプチュク氏は語った。具体的には、カプチュク氏はプラセボが痛みを和らげるだけでなく、不安や疲労も和らげることを発見した。

この結果の出現により、「プラセボは嘘である」という主張は反駁され、一連の新たな疑問が生じている。プラセボは効果があるので、標準的な医療行為の一部になることができますか?患者は喜んでそれを受け入れるでしょうか?中毒性のあるオピオイド鎮痛剤の消費を減らすために戦略的に使用できるでしょうか?これらの質問に対する答えは、医療全般に対する私たちの考え方を変えるかもしれないが、問題は、研究者たちがプラセボがどのように機能するかを完全には理解していないということだ。

厄介なプラセボ：秘密裏にのみ使用可能

「患者に砂糖の錠剤を与えてプラセボだと告げることを最初に考えたとき、同僚たちはそれは本当に愚かなことだと思った。なぜならプラセボが効くためには患者に秘密にしておく必要があるからだ」とカプチュク氏は回想する。

カプチュク氏は長年、特に非常に痛みを伴う慢性疾患である過敏性腸症候群の治療において、プラセボ効果を高める方法を見つけようと努めてきた。しかし、プラセボに関するすべての研究は隠蔽と欺瞞に基づいているため、カプチュク氏にとって苦痛なものである。

もしプラセボが秘密裏にしか使用できないのであれば、プラセボが主流の医療行為の一部となることは決してないだろう。臨床試験の文脈では、患者は欺瞞を受け入れることができるかもしれませんが、現実の世界では、医師はそのような選択肢を提供することはできません。

この欺瞞行為はカプチュク氏を動揺させた。患者が騙されていると感じる気持ちを分析するために、彼と彼の同僚は過敏性腸症候群の臨床試験に参加している患者を対象に人類学的調査を実施し[2]、多くの人がプラセボを与えられることに不安を抱いていることを発見しました。患者はこう言いました。「プラセボで症状が改善したとしても、それは私の状態にとって何を意味するのでしょうか？私がすべてをでっち上げているのでしょうか？」

過敏性腸症候群は、主な症状として繰り返し起こる腹痛や腹部の不快感を伴う一般的な機能性胃腸疾患であり、便秘や下痢を伴うことも少なくありません。正常な機能は損なわれていますが、内視鏡検査、X 線検査、血液検査では構造的な異常は確認されません。

プラセボの公共使用も効果がある

プラセボの使用を患者に隠すと不安を与えることになるので、プラセボであることを伝えればよいのではないでしょうか。カプチュク氏は、プラセボを服用した後に症状が改善したのであれば、それは作り話ではなく回復の兆候であると患者に伝えるのが適切であると感じた。

2010 年、Kaptchuk らは、 80人のIBS患者を対象としたプラセボ治療研究を発表した[3]。彼は患者の半数にプラセボを与え、残りの半数には治療を施さなかったことを公然と認めた。結果は、オープンプラセボを使用した患者は、治療を受けなかった患者よりも健康状態が良好であることを示しました。

それ以来、公的に投与されたプラセボは、慢性的な痛み、疲労、関節炎、不安、うつ病などの他の病気の症状も緩和することが示されています。研究者らはまた、プラセボを公然と使用した患者を5年間追跡調査し[4]、その結果、これらの患者の健康状態が徐々に改善したことも示されました。

これらの研究に基づいて、カプチュクはプラセボ効果を再解釈しました。彼は、臨床現場において、患者の回復に対する自信は主に薬の投与方法によって決まると考えています。病気になって医者に行くという行為自体が治療の可能性のある形態であり、「医療ドラマ」とも言える。この「ドラマ」では、薬は単なる小道具であり、医師が重要な登場人物です。温かく親しみやすい性格の医師は、より強いプラセボ効果を生み出す傾向があります。

「ドラマ」にはどれほどの力があるのでしょうか？

この疑問に答えるために、カプチュク氏とその協力者は、本稿の冒頭で述べた最近発表された研究である、最初の80人を対象としたIBS患者試験[1]の拡大複製を行った。今回、研究者らは、オープンプラセボ（医師と患者の両方がプラセボが使用されていることを知っていた）、二重盲検プラセボ（医師も患者自身もプラセボが使用されているのか薬物が使用されているのか知らなかった）、無治療対照群の3つの状況を比較した。

結果によると、プラセボ群（最初の2つの条件）では、患者の70％で症状が少なくとも50ポイント（500ポイントスケール、スコアが高いほど症状が重いことを示す）軽減されたのに対し、未治療の対照群ではわずか54％の患者で軽減されたことが示されました。

さらに、プラセボを公然と使用した患者の約 30% が症状が 150 ポイント減少したと報告したのに対し、治療を受けなかったグループではわずか 12% でした。

結果はまた、オープンプラセボ群と二重盲検プラセボ群の間で過敏性腸症候群の重症度スコアに有意差がないことも示しました。つまり、二重盲検プラセボから人々が得る利益は、オープンユースプラセボからも得られるということになります。

なぜそれが機能するのでしょうか? 2つの心理学的説明

プラセボのオープン使用が場合によっては効果があるのはなぜですか?現在、研究者は主に「期待」と「条件反射」という2つの側面から説明しています。

「期待とは、何かがうまくいくだろうという信念です」とミシガン州立大学の研究者であるダーウィン・ゲバラ氏は言う。多くの研究では、被験者にプラセボ効果とは何か、そしてそれが効くかもしれないと伝えられ、期待が設定されているようです。

しかし、物事はそれほど単純ではありません。改善を目指すときは、体から発せられる良い信号も悪い信号も含めたさまざまな信号に注意を払い始めるとよいでしょう。したがって、期待を変えると、脳内の悪い信号を選択的にブロックし、気分を良くする信号を探すことになるかもしれません。

しかし、期待だけではプラセボの一般使用のすべてを説明できるわけではありません。カプチュク氏は、臨床試験に参加する人の多くはプラセボで病気が治ることを期待しているのではなく、病気に伴う痛みを和らげることを期待しているのだと言う。

この時点で条件反射が働き始めます。古典的条件付けの理論は、ロシアの心理学者パブロフが犬を対象に行った実験に由来しています。犬がベルの音と食べ物を関連付けることを学ぶと、ベルの音を聞くたびによだれを垂らし始めるというものです。人間は、あること（プラセボを服用すること）を肯定的な結果（気分が良くなる）と関連付けることができます。そうすれば、実際の治療における薬物成分が除去されても、治療を受けるという行為によって気分が良くなるでしょう。

PAIN[5]に掲載された別の研究では、カプチュクは51人の脊椎手術患者を2つのグループに分け、一方のグループにはオープンプラセボを投与しオピオイドを服用させ、もう一方のグループにはオピオイドのみを服用させた。

実験中、患者はオピオイドを服用した後にプラセボ錠剤を服用した。時間が経つにつれて、脳は徐々にプラセボと本物の薬を関連付けることを学びます。薬は脳を刺激して神経伝達物質を放出させることで痛みを和らげます。そのため、理論的には、たとえプラセボを服用したとしても、脳が条件付けされていれば神経伝達物質を放出し始めます。

また、結果によると、通常治療群と比較して、プラセボとオピオイドを同時に服用した患者はオピオイド依存が30％減少し、痛みが徐々に軽減したと報告された。

この結果に疑問を呈する人もいる。患者は単に研究者が聞きたいことを言っているだけなのだろうか？しかし、いくつかの研究では、オープンプラセボ投与は痛みやストレスの神経マーカーを減少させるように見えることがわかっています[6]。

全体的に、研究者たちはプラセボ効果においてどの要因が大きな役割を果たすのかをまだわかっていません。しかし、この問題を明確にすることは重要です。なぜなら、それによって科学者が臨床現場で使用するプラセボをどのように設計するかが決まるからです。 「条件反射理論」は頻繁な刺激を必要とするようですが、「期待理論」は1つのステップで達成でき、より魅力的であるようです。

プラセボは薬としては見過ごされています。おそらくそれは変わるべきでしょう。

カプチュク氏は、プラセボは魔法の薬ではなく、特定の人々に特定の時期にのみ効く可能性があると述べた。研究によると、プラセボは（患者に開示されているかどうかに関係なく）主に痛みなどの主観的な症状に作用するようです。骨折などの客観的な症状には効果がありません。

プラセボは腫瘍を縮小させたり、糖尿病を改善したり、血圧を急速に下げたりはしません。ということは、その有用性は非常に限られているということでしょうか?

カプチュクは、すべての客観的な病気には主観的な症状があると信じていました。たとえば、がんは腫瘍によって引き起こされますが、痛みや疲労感を引き起こすこともあります。過敏性腸症候群など、脳が正常な感覚を痛みと誤認することによって引き起こされると考えられている病気もあります。プラセボの使用は脳の解釈を妨げ、痛みを和らげる可能性があります。

全体的に、カプチュク氏のプラセボ効果の新しい定義「医療ドラマ」は、医学に対する過激な考え方であり、すべての医師が同意するわけではない。主流医学は長い間プラセボを否定しており、プラセボ効果は「本当の医学」が何であるかを判断する前に取り除く必要がある障害であるとさえ考えていました。しかし、プラセボ自体はますます薬物のような働きをしています。プラセボ効果とは、薬に追加される、または良い薬がない場合に使われる追加の治癒力です。

今日に至るまで、プラセボについては不明な点が多く残っており、将来プラセボが本当の薬になるかどうかを判断するにはさらなる研究が必要です。

オリジナルリンク:

https://www.vox.com/unexplainable/22405880/placebo-mystery-open-label-pain-medicine

参考文献

[1] Lembo, A.、Kelley, JM、Nee, J.、Ballou, S.、Iturrino, J.、Cheng, V.、Rangan, V.、Katon, J.、Hirsch, W.、Kirsch, I.、Hall, K.、Davis, RB、および Kaptchuk, TJ (2021)。過敏性腸症候群に対するオープンラベルプラセボと二重盲検プラセボの比較：ランダム化臨床試験。痛み、10.1097/j.pain.00000000000002234。先行オンライン公開。

[2] Kaptchuk、TJ、Shaw、J.、Kerr、CE、Conboy、LA、Kelley、JM、Csordas、TJ、Lembo、AJ、および Jacobson、EE (2009)。 「全部私がでっち上げたのかもしれない」：ランダム化比較試験におけるプラセボと患者の体験。文化、医学、精神医学、33(3)、382–411。

[3] Kaptchuk, TJ、Friedlander, E.、Kelley, JM、Sanchez, MN、Kokkotou, E.、Singer, JP、Kowalczykowski, M.、Miller, FG、Kirsch, I.、および Lembo, AJ (2010)。欺瞞のないプラセボ：過敏性腸症候群におけるランダム化比較試験。 PloS1、5(12)、e15591。

[4] カプチュク、TJ、ミラー、FG（2018）。オープンラベルプラセボ：正直に処方されたプラセボは有意義な治療効果をもたらすことができるのか？ BMJ、363。

[5] Flowers、KM、Patton、ME、Hruschak、VJ、Fields、KG、Schwartz、E.、Zeballos、J.、Kang、JD、Edwards、RR、Kaptchuk、TJ、および Schreiber、KL (2021)。脊椎手術後のオピオイド削減のための条件付きオープンラベルプラセボ：ランダム化比較試験。ペイン、162(6)、1828–1839年。

[6] ゲバラ、DA、モーザー、JS、ウェイガー、TD 他。欺瞞のないプラセボは、感情的苦痛の自己申告と神経的尺度を減少させます。 Nat Commun 11、3785（2020）。