結核の治療によって肝不全が起こるのはなぜですか?

これは大易小虎の第3389番目の記事です

薬剤性肝障害とは、さまざまな化学薬品、生物製剤、漢方薬、自然療法、健康食品、栄養補助食品とその代謝物、さらには賦形剤によって引き起こされる肝障害を指します。薬剤性肝障害のほとんどは、薬の服用を早めに中止し、肝臓保護治療を行えば、肝機能を回復することができます。しかし、少数の患者では病気が急速に進行し、急性肝不全を起こしたり、死に至ることもあります。

以下の事例は数年前に私の部署で実際に起こった事例です。薬剤による肝障害のため、患者は最終的に肝臓移植を受けた。

1つ

シャオ・マーさんは30代で、10歳の子供の母親です。彼女と夫はお互いをとても愛し合っています。二人は長年、人気の観光地で民族風ホテルを経営し、幸せな生活を送っている。

しかし、この1か月間、シャオ・マさんは体に異変を感じていました。少し疲れていて、軽い乾いた咳が出ていて、食欲がなく、何もおいしく感じられませんでした。シャオ・マーさんは風邪をひいたと思い、家に残っていた風邪薬を見つけて、数日間断続的に服用しました。しかし、上記の不快感は改善されないどころか、特に昼寝から起きた後に以前よりも汗をかきやすくなり、肌が汗ばみ、下着が湿った感じになるなど、いくつかの異常が現れました。

シャオ・マーさんは一度、病気かどうか調べるために病院に行きたいと思ったことがありましたが、ホテル業を営み、子どもの世話をし、家族の食事や飲み物の世話をしなければならなかったため、一日中忙しく、病院に行くのを延期し続けました。ある日の夕食後、シャオ・マはひどく眠くなり、体が弱くなったと感じました。彼女は夕食も食べず、息子の宿題も見ずに、服を着たまま早く寝ました。

宿題を終えた後、子供は両親のサインを欲しがりました。彼は母親を見つけられなかったので、父親のシャオ・ジェンを見つけました。シャオ・ジェンは、子供たちが宿題をしている間、いつも妻が子供たちの面倒を見ていて、妻が出かけるときにはいつも挨拶をしていたため、少し奇妙に感じました。シャオ・ジェンは妻に電話をかけたが、彼女は応答しなかった。そこで彼はあちこち探し回り、ようやく寝室で眠っている彼女を見つけた。

肖正は掛け布団を持ち上げ、妻が具合が悪そうであることに気づいた。触ってみると頬は赤く、額は熱があるかのように熱かった。シャオ・ジェンさんは慌てて引き出しの中を探し、息子が病気の時に使っていた体温計を見つけ、妻に脇の下に置くように頼んだ。数分後、彼は体温計を取り出して、体温が38.1℃になっているのを確認しました。彼の妻は本当に熱を出していた。彼は急いで妻のために解熱剤と風邪薬を探し、温かい水と一緒に飲ませ、妻を横に寝かせた。

薬を飲んだ後も、シャオ・マは眠り続けた。彼は夜中に目が覚め、熱が下がって元気になったと感じました。彼は少しお腹が空いたようだったので、お腹を満たす何か食べ物を探しに立ち上がりました。

二

翌日、肖正さんはホテル経営を両親に任せ、妻を病院に連れて行き治療を受けさせた。外来医師は「発熱検査」の診断に基づいて、シャオ・マーさんを病院に入院させた。

入院後、医師は特別な薬を使用しませんでした。主に血液採取、尿・便・痰の採取、B波超音波検査やCTスキャンなどの検査を行いました。そのポニーの遺体はこれまでこれほど詳細に検査されたことはなかった。

3日後、結果が出て、主治医の江医師はシャオ・マさんに二次性肺結核であると告げた。シャオ・マは自分の耳が信じられなかった。彼女は数年前から結核について知っていた。当時、彼女の親戚の一人が結核を患っていました。医者は、伝染性があり薬剤耐性があると言った。数年の治療を経ても、完全には治っていませんでした。ある日突然、彼女はひどい喀血を起こして亡くなりました。それを考えると、シャオ・マは怖くなった。彼はどうしてこの病気にかかったのでしょうか？

幸いなことに、江医師は彼女の結核は伝染性ではなく、結核の初期治療の薬物療法は比較的成熟しており、それらはすべて長年使用されてきた古い薬であると言いました。しかし、江医師は、一部の抗結核薬には肝臓障害などの副作用があることを強調し、抗結核治療の最初の3か月間は少なくとも2週間ごとに採血し、特に肝機能をチェックし、異常があれば速やかに発見して対処するよう指示した。病変がどのように吸収されているかを確認するために、2～3 か月ごとに胸部 CT スキャンを実施します。

江医師はまた、少なくとも6か月間は薬を時間通りに服用する必要があることを小馬さんに注意した。その時点で、肺CTスキャンを実施して病変の吸収を評価し、薬の投与を中止するかどうかを決定する必要があります。さらに、栄養強化、過労の回避、良好な免疫状態の維持に留意することで、病気の回復に役立つでしょう。

抗結核薬を1週間服用した後、シャオ・マーさんは熱もなくなり、倦怠感などの以前の症状も徐々に消え、食欲も徐々に改善しました。 2週間後、彼女は医師の指示に従って経過観察のために病院に行きました。結果は正常だったので、シャオ・マさんは薬を飲み続けました。

観光シーズンのピークなのでホテルの営業は好調で、義父と義母の助けがあっても、シャオ・マーさんと妻はとても忙しいと感じている。抗結核薬の服用は止めたことはなかったのですが、経過観察の検査を忘れていました。

さらに1か月間薬を服用した後、シャオ・マーさんは気分が悪くなり、吐き気、嘔吐、疲労感、脱力感などの症状が現れ、症状は徐々に悪化しました。シャオ・マさんは、最近の不規則な食事が胃の病気の再発を引き起こしたのではないかと考えた。胃薬を見つけて2食分服用しましたが、上記の症状は改善せず、尿の色が黄色く変色したようでした。シャオ・マはそれを真剣に受け止めなかった。

数日後、朝早く起きた後、シャオ・マーは鏡を見て、自分の顔が少し黄色くなっていて、目の白目も黄色になっていることに気づきました。彼女は非常に不安になり、また何かが起こったのではないかと心配したので、夫に電話して病院に急行しました。

シャオ・マは、前回の診察を担当した医師である江医師を見つけた。江医師は、小馬さんの表情を一目見て、「これはまずい。まず抗結核薬の服用をやめなければなりません。抗結核薬による肝臓障害があるかもしれません」と言った。

江医師は小馬さんの血液検査を行い、午後に結果が出ました。彼女は検査報告書に多くの上向きの矢印が見られ、多くの指標が正常範囲をはるかに超えていることに気付きました。

シャオ・マは検査結果をジャン医師に見せたが、ジャン医師はそれを読みながら首を横に振った。 「治療後少なくとも2週間は経過観察が必要だとずいぶん前に言いました。なぜ間に合わなかったのですか？急性薬剤性肝障害があり、肝不全の兆候があります。すぐに入院する必要があります。」

そして、シャオ・マさんは二度目の入院をすることとなった。

三つ

今回、江医師は、顔を洗うこと、歯を磨くこと、トイレに行くこと以外は、厳密にベッドで安静にするよう小馬さんに指示した。彼はまた、お粥、ライスヌードル、パスタを中心に軽食を食べるように彼女に頼んだ。また、肝機能が著しく低下しているため、治療計画を適切に調整するために毎日血液検査を行うとも述べた。

しかし、江医師のアドバイスを忠実に守り、治療に協力したにもかかわらず、シャオ・マさんの症状は改善しませんでした。彼はまだ疲労感と衰弱を感じており、頻繁に吐き気と嘔吐に悩まされ、尿は次第に黄色くなり、皮膚は完全に黄色に変色しました。彼はまるで小さな「黄金の男」のようでした。

3日目に、江医師は小馬さんに輸血を受けるよう手配しました。江医師によると、この方法は人工肝血漿交換と呼ばれ、患者の血液を体外に抜き取り、血漿を分離して廃棄し、同量の新鮮凍結血漿を患者の体内に注入するという。肝臓が解毒しきれない代謝によって生じた毒性物質を排泄し、血液を浄化し、微小環境を改善し、肝細胞の再生を促進することが目的です。

2日後、シャオ・マーさんは再び人工肝臓治療を受けたが、症状は改善しなかった。彼女はだんだん無気力になり、食欲もなくなり、毎日少量のお粥しか飲まなくなりました。尿の色は濃いお茶のようです。

入院して1週間後、江医師は再び小馬さんの夫である小正さんを診察室に呼び、病状について話し合いました。江医師は小正にこう告げた。「小馬さんの容態は急速に進行しています。」積極的な保存的治療は効果がなく、肝不全の末期にまで進行しています。保存的治療を続けても効果は良くないでしょう。肝移植に向けて積極的に準備することをお勧めします。

以前、江医師は何度も肖正さんと妻の状態について話し、保存的治療が効果的でない場合は肝臓移植を検討すべきだとも言っていた。シャオ・ジェンさんは、医師が自分を怖がらせるために大げさに言っているのだと思ったが、実際に肝臓移植を受けなければならないとは思ってもいなかった。

4つ

シャオ・ジェンは非常に混乱した。彼の妻は結核を患っており、治療を受けていた。彼女はどうして突然肝不全になり、肝臓移植が必要になったのでしょうか?

江医師は、小馬に辛抱強く説明した。「例えで言えば、肝臓は人体にとって大きな化学処理工場のようなものです。消化管で吸収された食物を含むさまざまな物質は、効果を発揮する前に肝臓で処理されなければなりません。代謝によって生成された老廃物や外来の薬物や毒物も、肝臓で処理され、解毒されなければなりません。しかし、一部の薬物またはその代謝物は肝臓に直接損傷を与える可能性があります。さらに、先天的な遺伝的要因により、特定の薬物、毒物、およびその代謝物を解毒する酵素が欠如している、または酵素が機能不全である人もいます。これにより、薬物が体内に蓄積して肝臓に損傷を与える可能性もあります。一部の薬物または代謝物は肝臓の抗原構造を変化させ、それによって体の自己免疫攻撃を引き起こし、免疫による肝臓損傷を引き起こす可能性もあります。」

江医師は水を一口飲んでから続けた。「抗結核薬に含まれるリファンピシン、ピラジナミド、イソニアジドは、肝臓にダメージを与える一般的な薬で、一般的な薬による肝臓のダメージの潜伏期間は、ほとんどが3か月以内です。そのため、抗結核薬を服用している患者は、最初の3か月間は2週間ごとに肝機能検査を受けるように義務付けており、異常があれば、すぐに発見して治療しなければなりません。しかし、小馬さんは、時間通りにフォローアップ検査に来ず、肝臓のダメージの症状が出ているのに薬の服用を中止しなかったため、症状の進行が遅れました。現在、病気の進行は非常に速く、肝細胞は急速に壊死しています。身体には修復する時間がありません。肝繊維の足場全体が崩壊し、肝臓の容積が大幅に縮小しています。今、彼女の命を救うことができるのは、肝臓移植だけです。」

江医師の紹介を聞いた後、小正さんは妻の肝不全がどのように起こったのかを徐々に理解しました。彼はどんなに犠牲を払っても妻を救うために全力を尽くすと決心した。

五

肝臓移植科の医師がすぐに診察にやって来て、シャオ・ジェンさんにできるだけ早く登録し、肝臓の提供を待つための費用を用意するように伝えた。幸運なことに、夫婦は長年にわたる事業でかなりの貯蓄をしていたため、肝臓移植のための資金を捻出するのは難しくありませんでした。肖正さんはその日、肝臓移植科で登録し、費用を準備した。

シャオ・マーさんは3回目の人工肝血液浄化治療を受けた。江医師は、これは肝臓移植を待つまでの過渡的な治療だと語った。 2日後、ついに肝臓の供給源が見つかり、江医師はシャオ・マーを肝臓移植科に移送するよう手配した。

シャオ・マーさんは肝臓移植手術を無事に終え、移植後の合併症もなく手術後順調に回復した。移植手術の2日後、シャオ・マーさんはICUから移され、肝臓移植科に18日間入院した。肝機能やその他の指標を再検査したところ、基本的に正常に戻っていたことがわかった。

江医師の指導の下、小馬さんは抗結核治療薬を調整した。

退院後、シャオ・マーさんはしばらく自宅で休養し、あらゆる面で正常に戻ったと感じた。

その後、シャオ・マーさんは医師の言葉を勅命と受け止め、毎日時間通りに拒絶反応抑制薬と抗結核薬を服用し、時間通りに病院に行って血中薬物濃度や肝機能などを監視し、二度と油断することはなかった。

薬剤誘発性肝障害は臨床現場では非常によく見られます。世界中で市販されている、一般的な非ステロイド性抗炎症薬（解熱鎮痛薬）、抗感染薬（抗結核薬を含む）、抗腫瘍薬、中枢神経系薬、心血管系薬、代謝性疾患薬、ホルモン薬、特定の生物学的製剤、漢方薬、生薬、健康食品、栄養補助食品など、潜在的な肝毒性を持つ薬剤は 1,100 種類以上あることが知られています。

ヨーロッパやアメリカの先進国では、非ステロイド性抗炎症薬、抗感染薬、漢方薬、栄養補助食品が薬剤性肝障害の一般的な原因となっています。その中で、アセトアミノフェン（パラセタモール）が急性肝不全の主な原因です。

伝統的な漢方薬、自然療法、健康製品、栄養補助食品は、薬剤誘発性肝障害の原因として世界中でますます注目を集めています。

2013年にアイスランドで行われた前向き研究では、同国における薬剤誘発性肝障害の原因の16%が栄養補助食品であることが示され、米国における薬剤誘発性肝障害に関するデータでは、薬剤誘発性肝障害の原因の20%以上が栄養補助食品であることが示されました。中国では、薬物性肝障害に関連する薬剤として、漢方薬（23%）、抗感染薬（17.6%）、抗腫瘍薬（15%）、ホルモン薬（14%）、心血管薬（10%）、非ステロイド性抗炎症薬（8.7%）、免疫抑制剤（47%）、鎮静剤および神経精神薬（2.6%）などが報告されています。

中国で肝臓障害との関連が頻繁に報告されている伝統的な漢方薬、自然薬、健康製品、栄養補助食品には、多年草、三七人参、骨粗しょう症、関節炎、白斑、乾癬、湿疹、ニキビなどの病気の治療のための特定の複合製剤などがあります。しかし、組成が複雑なため、どの成分が肝臓損傷を引き起こすのかを特定するのは困難です。

ここで、肝臓専門医として、次の点を思い出していただきたいと思います。

「薬による」肝臓病は珍しくないので、「薬」の服用には注意しましょう！

著者: 深セン第三人民病院肝臓病科 II

王芳